不同麻醉深度對老年患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能的影響

孔嵐 章云飛

鄭州大學附屬腫瘤醫院麻醉科（鄭州 450008）

老年患者因其自身生理特點，往往患有腦動脈硬化、腦供血不足等基礎病變，且免疫功能低下。胃癌根治術創傷大，應激性強，手術刺激及血流動力學變化會造成繼發性腦損傷，引起腦氧代謝異常。研究提示術后認知功能障礙（postopera?tive cognitive dysfunction，POCD）的發生與腦氧代謝異常有關。麻醉深度是否對老年患者腦氧代謝和術后認知功能有影響，目前尚無統一認識，有研究［1］認為術中雙頻語指數（bispectral index，BIS）值維持在30～40，可更有效降低腦氧代謝，促進術后早期認知功能的恢復，也有研究［2］表明，不同麻醉深度對POCD的發生率無明顯影響。本文擬探討不同麻醉深度對老年患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能的影響，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2017年1-11月我院擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～79歲，體重55～78 kg，所有患者術前無心腦血管及呼吸系統疾病史，無精神系統病史，無麻醉鎮痛藥物濫用史，肝、腎功能未見異常。采用隨機數字表法將患者分為深麻醉組（D組）和淺麻醉組（L組），每組50例。該課題獲得了本院醫學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者入室后監測生命體征，B超引導下對右頸內靜脈實施逆行穿刺，置管到頸內靜脈球部（外耳道水平）。橈動脈處穿刺置管，監測動脈壓及行血氣分析；患者前額用75%酒精脫脂，粘貼B1S傳感器電極貼，用A2000腦電雙頻譜指數監測儀監測BIS值。3 min面罩吸氧去氮后，靜注丙泊酚（2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg），在BIS值35～40時經口插入氣管導管，連接麻醉機機械通氣。設置潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比 1∶2，氧流量2 L/min，吸入氧濃度60%，呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。微量泵泵注丙泊酚120 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）維持麻醉，按需靜注舒芬太尼0.2 μg/kg。按照目標麻醉深度，術中BIS值每增加或減少5，按0.9 mg/（kg·h）的速率加快或減慢丙泊酚輸注，維持D組BIS值30～39，L組50～59。術中將醫用升溫毯（德國HICO）鋪于患者身下，體溫監測探頭監測鼻咽部溫度，調節升溫毯檔位，使患者體溫保持在36.5～37℃，并維持手術室溫度在24～26℃。術中使用麻黃堿、阿托品、去氧腎上腺素等藥物保持血流動力學平穩。術畢患者入麻醉恢復室，蘇醒期間不用拮抗劑，完全清醒后送回病房。兩組術后48 h均行PCIA（患者自控靜脈鎮痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水=100 mL），負荷量舒芬太尼0.1 μg/kg，背景劑量2 mL/h，單次患者自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮痛期間保持VAS評分＜3分。

1.3 觀察項目 （1）比較兩組患者手術時間、麻醉時間、術中補液量、出血量及術中使用麻醉藥物的總量；（2）比較兩組患者術中各時間點MAP、HR變化及使用血管活性藥物的總量；（3）比較兩組患者各時間點腦動脈?靜脈血氧含量差（arterial?jugu?lar venous oxygen content difference，Da?jvO2）和腦氧攝 取 率（cerebral enhancement ratio of oxygen，CERO2）。于誘導前（T0）、手術開始時（T1）、斷胃左動脈時（T2）、胃腸吻合開始時（T3）、術畢時（T4）經橈動脈和頸內靜脈球部采血，測定動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、頸內靜脈球部血氧飽和度（jugular bulb venous oxygen saturation，Sj?vO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxy?gen，PaO2）、頸內靜脈球部血氧分壓（jugular bulb ve?nous partial pressure of oxygen，PjvO2）及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度。按Fick公式計算腦動脈?靜脈血氧含量差（Da?jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。斷胃左動脈和胃腸吻合這兩個步驟是術中對循環影響最大的，故選這兩個時點作為觀測點。

CaO2（arterial oxygen content）表示動脈血氧含量；CjvO2（jugular venous oxygen content）表示頸內靜脈血氧含量。（4）比較兩組患者各時間點的簡易精神狀態檢查量表（mini?mental state examination MMSE）評分 于術前訪視時、術后1、3、7 d對患者進行評分。MMSE評分標準：即刻回憶力3分、延遲回憶力3分、注意計算力5分、語言能力9分、定向力10分，總分30分。POCD的特點為晝輕夜重，故將20～21點作為測試時間，由同一位麻醉醫生完成。

1.4 統計學方法 本次統計分析軟件為SPSS 17.0，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前比較 基本資料、手術時間、麻醉時間、術中補液量及出血量相比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前基本資料、手術時間、麻醉時間、術中補液量及出血量比較Tab.1 Comparison of general preoperative，operation time，anesthesia time，fluid amount and bleeding amount between the two groups ±s

表1 兩組患者術前基本資料、手術時間、麻醉時間、術中補液量及出血量比較Tab.1 Comparison of general preoperative，operation time，anesthesia time，fluid amount and bleeding amount between the two groups ±s

注：兩組比較，P＞0.05

組別D組L組年齡（歲）66.5±1.6 67.2±1.3體重（kg）64.5±1.2 65.1±1.1性別構成情況（例，男/女）26/24 23/27受教育年限（年）6.9±1.5 7.0±1.4手術時間（min）195±11 189±15麻醉時間（min）226±14 220±12術中補液量（mL）2 875±467 2 736±502術中出血量（mL）421±160 390±192

2.2 兩組患者術中麻醉藥物總量比較 術中麻醉藥物丙泊酚、舒芬太尼總量D組分別（1 363±22）mg、（47±3）μg，L組分別為（1 025±18）mg、（39±5）μg，D組明顯大于L組（P＜0.05）。順苯磺酸阿曲庫銨總量D組為（33±5）mg、L組為（30±4）mg，兩組無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術中各時間點MAP、HR變化及使用血管活性藥物劑量比較 各時間點MAP、HR的變化，兩組無明顯差異（P＞0.05）。術中麻黃堿用量D組為（30±4）mg，L組為（10±3）mg；阿托品用量D組為（0.9±0.2）mg，L組為（0.4±0.1）mg；兩組有明顯差異（P＜0.05）

2.4 兩組患者各時間點Da?jvO2與CERO2比較 采用重復測量數據方差分析，兩組不同時間點Da?jvO2與CERO2有差異（F=21.153，P=0.000）；兩組間的 Da?jvO2與 CERO2有差異（F=112.571，P=0.000）。與L組相比，誘導后各時間點，D組Da?jvO2與CERO2降低的較多。見表2和圖1、2。

表2 兩組患者各檢測時間Da?jvO2與CERO2對比Tab.2 Comparison of Da?jvO2,CERO2value between the two groups ±s

表2 兩組患者各檢測時間Da?jvO2與CERO2對比Tab.2 Comparison of Da?jvO2,CERO2value between the two groups ±s

注：與T0比較，*P ＜0.05,與L組比較，#P ＜0.05。變化趨勢圖見圖1、2。

指標Da?jVO2（mL/L）T0T1T2T3T4 CERO2（%）組別L組D組L組D組例數50 50 50 50 58.19±5.65 57.95±6.01 39.05±5.58 38.62±6.05 49.21±5.78*46.75±5.34*33.12±4.49*31.35±3.72*44.21±4.39*35.26±5.36#*30.93±4.62*24.32±4.61#*42.52±4.26*34.70±5.21#*29.49±4.78*22.63±5.75#*45.20±4.67*37.52±5.79#*32.61±4.32*24.13±5.17#*

圖1 兩組患者各檢測時間Da?jvO2比較Fig.1 Comparison of Da?jvO2value between the two groups

圖2 兩組患者各檢測時間CERO2比較Fig.2 Comparison of CERO2value between the two groups

2.5 兩組患者各時間點MMSE評分比較 采用重復測量數據的方差分析，不同時間點的MMSE評分有差異（F=18.025，P=0.000）；兩組間的MMSE評分有差異（F=101.462，P=0.000）。與L組相比，在術后各時間點，D組MMSE評分降低的較少。見表3和圖3。

表3 兩組患者各時間點MMSE評分比較Tab.3 Comparison of MMSE score between the two groups x±s

圖3 兩組患者各時間點MMSE評分比較Fig.3 Comparison of MMSE score between the two groups

3 討論

正常狀況下，腦氧代謝率改變同步于腦血流量，腦氧代謝率提高時，腦血管自動擴張，使得腦血流量提升，該調節為腦氧代謝率/腦血流量平衡調節［3］。若腦氧供需不平衡，腦氧代謝率上升會引起繼發性腦損害。頸內靜脈球部的血液直接由腦組織回流，能夠替代腦靜脈血來測定SjvO2，同時聯合Da?jvO2、CERO2這兩項表示腦氧供需平衡狀態［4］。BIS是臨床上常用的監測鎮靜深度和麻醉深度的指標。BIS值65～85時，患者處于睡眠狀態；BIS值40～65時，處于全麻狀態；BIS值＜40為深麻醉狀態［5］。本研究中，相比 T0，T2～T4時點兩組 CERO2、Da?jvO2均顯著降低，提示麻醉狀態下，患者腦氧耗量減少，細胞代謝降低；對比L組，D 組 T2～T4時點 CERO2、Da?jvO2明顯降低，提示術中BIS值維持30～39更有利于降低腦氧代謝率。

POCD是術后中樞神經系統出現的并發癥，表現為記憶減退、焦慮、人格變化、精神不正常，自理能力下降或喪失，嚴重影響患者的生活和工作［6］。術后1～3 d是其發病的高峰期，老年患者是高危人群，發生率可達 88%［7?9］。POCD 是多種因素共同作用的結果，術前應用抗膽堿類藥物、患者年齡、術前基礎疾病、手術類型、麻醉方式及持續時間、麻醉深度等均與 POCD 的發生有關［10?12］。MMSE評分是判斷術后認知功能常用的方法，簡單易行，可靠性和有效性較高。本研究中，對比術前，兩組MMSE評分均減小，對比L組，D組術后1、3 d MMSE 評分均顯著升高（P＜0.05），表明了深麻醉下更有利于降低老年患者POCD的發生。深麻醉保護認知功能的機制尚不明確，可能是深麻醉降低腦代謝從而產生神經保護作用，進一步降低患者POCD發生率。另有研究顯示，深麻醉可抑制血中腎上腺素、皮質醇、去甲腎上腺素等的水平，減輕機體的應激反應，從而降低老年患者POCD的發生。但近年麻醉深度的監測研究［13］存在限制和爭議，深麻醉狀態下仍有患者意識覺醒報告，這其中的機制有待進一步研究。

本文的研究結果顯示，術中BIS值在30～39可降低老年胃癌根治術患者圍術期腦氧代謝，并可減少術后認知功能障礙的發生。但也有文獻報道不同麻醉深度與POCD的發生率無明顯差異。這就要求筆者設計更大樣本和進行高質量的多中心研究來做進一步的分析探討。

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