“宮頸癌疫苗”該如何打

近日，國家藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)用于預(yù)防宮頸癌的9價HPV疫苗上市。從提出申請到批準(zhǔn)，9價HPV疫苗的審批過隉只用了8天，相比于其“前輩”2價、4價HPV疫苗上市前經(jīng)歷的“10年審批路”，這堪稱“火箭式提速”。

此前，2價疫苗獲得原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可時，被很多人戴上“淘汰版本”的黑帽，社會上關(guān)于“2價疫苗不如境外的4價及9價疫苗”的議論間或可聞。

關(guān)于疫苗，是真的價數(shù)越高，有效性越高嗎？身邊千方百計去打這—疫苗的往往是超齡或不是最佳年齡的人，而最有需要的人并沒有去打疫苗，為什么出現(xiàn)這樣的錯位？

先了解HPV疫苗究竟是什么

許超（醫(yī)務(wù)工作者）

首先要澄清一個觀點：“宮頸癌疫苗”這個稱呼并不恰當(dāng)，準(zhǔn)確地說，應(yīng)該叫“HPV疫苗”。

針對宮頸癌的預(yù)防，我國目前已經(jīng)有兩種HPV疫苗：2016年7月18日獲批上市的葛蘭素史克的2價HPV疫苗“希瑞適”，2017年5月18日獲批上市的默沙東4價HPV疫苗“佳達(dá)修”。

HPV中文全稱是“人乳頭瘤病毒”。根據(jù)其危險性可分為高危型和低危型：高危型主要引發(fā)宮頸癌，低危型可能引發(fā)病毒疣，如扁平疣、尖銳濕疣。我們經(jīng)常討論的可以引起女性宮頸癌病變的屬于黏膜高危型HPV。

HPV病毒的DNA外面套了一層蛋白質(zhì)外殼，這個外殼由L1蛋白和L2蛋白組成，而HPV疫苗只有蛋白質(zhì)外殼而沒有病毒DNA。因此，HPV疫苗看起來和HPV一樣，但卻沒有HPV病毒的破壞力。

HPV病毒總是悄悄地進(jìn)行破壞，沒有引起人體免疫系統(tǒng)的注意，因此才會給人體造成各種危害。而HPV疫苗的作用就是穿著和HPV一模一樣的外衣，大張旗鼓地進(jìn)行活動從而激發(fā)人體免疫系統(tǒng)的關(guān)注。注射HPV疫苗后免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體量是感染HPV時的20～80倍。當(dāng)免疫軍隊將疫苗消滅后，HPV病例也會一并被消滅。

國內(nèi)研究顯示，超過84.5%的宮頸癌是由HPV中的16和18兩種類型導(dǎo)致的。所謂的2價、4價和9價疫苗，即針對兩種、四種和九種HPV的意思。2價疫苗主要針對16和18這兩種HPV；4價疫苗就是在2價疫苗的基礎(chǔ)上增加了預(yù)防尖銳濕疣的作用；9價在預(yù)防生殖道疣和皮膚疣的同時，讓預(yù)防宮頸癌、外陰癌、陰道癌的效果上升到96.7%。

HPV病毒很可怕，但是感染HPV不等于一定會得宮頸癌。

80%的女性一生中會有一次感染HPV病毒的機(jī)會。不過，即便是高危型HPV感染，在絕大部分女性體內(nèi)也是暫時性的，病毒可在6～8個月內(nèi)被自身免疫力清除，只有20%感染女性中的高危型HPV感染可持續(xù)存在，并經(jīng)過平均15年的時間導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生。

疫苗并非價數(shù)越高越好

邵憶楠（科普作者）

對于大家熱議的2價、4價、9價疫苗，疫苗的“價”到底是什么意思？

通俗地說，“X價”就代表這種疫苗能夠預(yù)防同一類疾病的幾種血清類型，比如13價肺炎結(jié)合疫苗（13種肺炎球菌血清型）、4價流腦多糖疫苗（四種腦膜炎雙球菌血清型）等，無論多少“價”，預(yù)防的是同一類疾病。

僅從字面意思，9價HPV疫苗覆蓋的病毒型別最多，應(yīng)該是預(yù)防宮頸癌的效果最好吧？其實不一定是這樣。

現(xiàn)實中，有很多“國內(nèi)2價不如境外的4價及9價疫苗”的議論。在內(nèi)地上市9價疫苗之前，很多人奔赴香港，不惜重金接種9價疫苗，以至于現(xiàn)在香港多數(shù)診所一針9價HPV疫苗的價格相比2017年翻了一番，甚至還有用2價疫苗冒充14價HPV疫苗（目前世界上并不存在14價HPV疫苗）的情況出現(xiàn)，賺取高額利益。

中國內(nèi)地目前推薦的2價疫苗接種年齡是9～25歲，4價是20～46歲。新的9價HPV疫苗適用年齡是16～26歲女性，年齡范圍其實是最窄的，大部分女性不在最合適的年齡范圍內(nèi)。

按照最新一版的世界衛(wèi)生組織《HPV立場文件》內(nèi)容：2價疫苗和4價疫苗都具有交叉保護(hù)作用，根據(jù)既往的數(shù)據(jù)，2價的交叉保護(hù)效果可能優(yōu)于4價，但是對宮頸癌的保護(hù)率相差不大。對于25歲以上人群，4價疫苗有更好的證據(jù)證明其安全性及有效性。

事實上，女性罹患宮頸癌的風(fēng)險是隨著年齡變化的，在我國主要有兩個高峰，分別為17～24歲和40～44歲，因此，45歲以下接種HPV疫苗都是能夠獲益的。隨著年齡的增大，感染HPV的機(jī)會就越多，因此顯然越早接種疫苗保護(hù)效果越好。

另外，男性也會被HPV感染，罹患一些相關(guān)癌癥，如肛門癌和陰莖癌等。因此，男性接種HPV疫苗也能獲益。

疫苗重要，但兩癌篩查尤其重要

鹵煮疫苗（知名健康博主）

宮頸癌是目前最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病和很多因素相關(guān)，包括高危型HPV感染、性活躍程度、性伴侶數(shù)量、孕產(chǎn)次數(shù)、避孕藥的使用、吸煙，以及不愿意主動接受子宮頸癌篩查等原因有關(guān)。

根據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織的建議，宮頸癌預(yù)防及控制最有效的措施是：

一級預(yù)防：HPV疫苗接種。目前，在世界范圍內(nèi)三種已上市的2價、4價和9價HPV疫苗均具有良好的安全性及有效性。我國HPV疫苗屬于第二類疫苗，推薦接種的年齡范圍為9～45歲女性，重點為13～15歲女孩。

二級預(yù)防：定期宮頸癌篩查。除了HPV疫苗的接種，宮頸癌篩查也是必不可少的。對于不同年齡段，考慮到相關(guān)風(fēng)險不同，有不一樣的篩查建議：

一般來說，21歲前不需要宮頸癌篩查，這一時期宮頸癌的患病風(fēng)險非常低，大約只占1‰左右；21～29歲女性雖然感染HPV風(fēng)險高，但是一般都會被自身免疫系統(tǒng)清除，因此只要進(jìn)行單獨的細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）即可，頻率為每3年一次；30～65歲女性不僅感染風(fēng)險高，同時可能存在慢性感染以及出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），因此需要進(jìn)行聯(lián)合篩查（細(xì)胞學(xué)檢查和HPV基因檢測），每5年一次；既往篩查結(jié)果都是陰性，并且沒有2級以上的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的女性，65歲后就不需要再繼續(xù)進(jìn)行篩查了。

宮頸癌的癌前病變期長，且在臨床前期無明顯癥狀，而目前的篩查方法相對簡單、無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)上多數(shù)人能夠負(fù)擔(dān)，因此是值得被推廣應(yīng)用的癌前預(yù)防手段。

三級預(yù)防：癌前病變的早期診斷、治療。

WHO認(rèn)為以上三種防控方法相結(jié)合可以更有效地預(yù)防和減少宮頸癌的發(fā)生及死亡。值得注意的是，HPV疫苗并不能預(yù)防所有高危型HPV，因此打了HPV疫苗并不保證100%預(yù)防宮頸癌，疫苗的作用只是減少HPV感染導(dǎo)致的相關(guān)疾病風(fēng)險。隨著年齡的變化，對女性而言，乳腺癌宮頸癌兩癌篩查尤其重要。

比起追求更高價數(shù)，更應(yīng)推動普及

袁端端（媒體人）

宮頸癌“嫌富愛貧”，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，發(fā)展中國家和地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和死亡率均較高。

發(fā)達(dá)國家50%的女性至少每5年做一次宮頸檢查，超過85%的女性一生中至少進(jìn)行過一次巴氏涂片檢查，現(xiàn)在更有多種新型篩查方式。在國內(nèi)，盡管過去20年里全國宮頸癌的死亡率下降了69%，但在中西部一些地區(qū)宮頸癌死亡率一直居高不下，其中一些婦女終生沒有做過相關(guān)檢查。

從地圖上看，宮頸癌死亡率較高的地區(qū)為寧夏、甘肅、山西、陜西、湖南、貴州及江西等省區(qū)，形成一個自北向南的宮頸癌高危地帶；死亡率較低的為北京、上海、重慶等城市及內(nèi)蒙古、遼寧、山東、四川和云南等省區(qū)。

現(xiàn)在最積極接種宮頸癌疫苗的是年齡在25歲～45歲的白領(lǐng)、高知、中等以上收入人群……這部分人群有消費能力、有知識，自然也更愿意進(jìn)行健康投入。于是，我們十分遺憾地發(fā)現(xiàn)，沒有篩查的和沒有打疫苗的人群恰恰是重合的。

國內(nèi)HPV疫苗屬于二類疫苗，進(jìn)入免疫規(guī)劃暫時不太可能。從這個意義上說，一味鼓吹呼吁更高價數(shù)的疫苗盡快出現(xiàn)，不如想想如何讓HPV疫苗覆蓋人群更廣泛些。

另一個問題是，按照從感染到發(fā)病時間為10～15年算，最適合疫苗接種的人群是青少年。目前社會上關(guān)于HPV疫苗的宣傳，有多少是針對青少年的？有多少家長知道青少年是接種HPV疫苗的最佳人群呢？

我認(rèn)為，國產(chǎn)疫苗企業(yè)能做出更多更好的疫苗，但應(yīng)追求的絕不是價數(shù)，而是更高的品質(zhì)以及更合理的價格；政府則應(yīng)考慮如何讓更多的人接種這一疫苗，如何讓疫苗在最適合的人群中變得更加可及。