胸科手術雙腔氣管插管患者蘇醒期躁動相關因素分析及護理對策

陳 暉，王麗漫，肖希良，曾梅菇，鄒 梅

（廣州中山大學孫逸仙紀念醫院麻醉恢復室，廣東 廣州 510120）

雙腔氣管插管廣泛應用于胸科手術，肺隔離效果理想，可進行健側肺的單肺通氣，而患側肺不通氣，為患側肺的手術操作提供了極大的便利，同時肺隔離可對腫瘤細胞、感染灶的擴散起到良好的抑制作用。但是，在麻醉恢復室臨床工作中，我們發現，胸科手術雙腔氣管插管患者麻醉蘇醒期躁動（emergence agitation）發生機會較高，因此，我們回顧分析了我院麻醉恢復室收治的130例此類患者，對引起蘇醒期躁動的相關因素進行了分析，并總結了相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準。選取2017年1月～12月我院麻醉恢復室收治的單腔氣管插管全麻患者550例作為觀察組，選取同期恢復室收治的胸科手術行雙腔氣管插管全麻患者130例作為對照組，兩組患者的年齡、體重、男女比例、手術時間、術中出血量等方面經過比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本次研究采用描述性分析方法，為躁動患者進行評分。躁動評分標準：安靜，主動配合，0分；在受到吸痰刺激時出現肢體運動，1分；在未有刺激的狀態下，患者即有肢體掙扎，不接受制動處理，2分；患者猛烈地掙扎，需多個護理人員才能將其按住，3分。觀察人員將0分和1分的患者定義為未發躁動，2分和3分的患者定義為發生躁動。

1.3 觀察指標

根據躁動評分標準，觀察兩組患者蘇醒期躁動的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者蘇醒期躁動發生率比較，胸科手術雙腔氣管插管患者在麻醉蘇醒期發生躁動的機會高于其他全麻手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者蘇醒期躁動發生率[n（%）]

3 討 論

蘇醒期躁動是麻醉恢復期患者的一種不恰當行為，多表現為躁動、興奮和定向障礙。躁動嚴重時，會引起血壓升高、心率快、引發心、腦血管意外、各種管道脫落、手術創面出血、墜床等多種風險，導致各種并發癥[1]，影響手術的成敗。目前全麻蘇醒期躁動的機制尚不十分清楚。

3.1 胸科手術躁動相關因素分析

臨床工作中，我們觀察到胸科手術雙腔氣管插管患者躁動的發生機會明顯高于其他全麻手術患者，其中相關因素可能有下面幾個方面[2]：

3.1.1 疼痛

全麻術中經常使用的是短效鎮痛藥，若術畢沒有加強給藥或過早停藥會導致疼痛明顯。胸膜神經分布密集，胸科手術必會累及胸膜，且手術切口往往較大，術后疼痛較其他部位的手術更為劇烈。

3.1.2 氣管導管的刺激

氣管導管會強烈刺激患者的口、鼻、咽喉，引起異物堵塞感，而雙腔氣管導管相對于單腔管，材質較硬，管徑明顯較粗、彎曲多、插入深度較深，需插入主支氣管內，并直接刺激隆突，因此，對患者氣道的刺激更為明顯。

3.1.3 導尿管的刺激

導尿管的刺激是男性患者躁動的常見原因，而胸科手術均需插導尿管，隨著舒適化醫療的開展，患者經常在全麻狀態下接受留置尿管，導致麻醉蘇醒后患者對尿管無足夠的適應期，患者自訴有尿意卻無法排出，引起全身不適，甚至引起尿道口疼痛，從而導致患者躁動不安。

3.1.4 低氧血癥和高碳酸血癥

胸科手術患者術前往往存在肺部疾患，如慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等；術中行單肺通氣，灌注無通氣肺的血液未經氧合即進入循環系統，從而造成靜脈血摻雜，血氧分壓下降；手術操作過度牽拉、擠壓對肺組織造成損傷，電刀等手術器械的剝離、燒灼、切割等同樣可造成肺損傷；手術切除了部分肺葉；雙腔氣管導管有效管腔小，不僅氣道阻力大，而且容易被分泌物堵塞，雙腔管置入主支氣管位置不佳，對位不良，均可造成通氣不足。以上種種原因，均可導致胸科手術患者術后肺功能不全，發生低氧血癥和高碳酸血癥的機會明顯高于其他手術，而低氧血癥和高碳酸血癥可導致腦組織缺氧，腦血管擴張，顱內壓增高，患者出現頭痛、意識模糊、定向力障礙以及躁動不安。

3.1.5 低血壓

胸科手術往往出血較多，如未及時補充血容量會使血容量不足，或患者術前已有心臟疾患，術后較易發生循環障礙，導致腦血流量供血不足從而出現躁動。

3.1.6 其他因素

胸科手術往往需要使用較多的肌松藥，術后肌松藥殘余作用可導致患者蘇醒后呼吸費力，往往引起患者焦慮與恐懼，表現出煩躁不安；胸科手術經常留置胸腔引流管、胃管也會增加患者的不適；胸科手術時間較長，患者容易發生低體溫、術后寒戰，從而也會增加躁動發生率。

3.2 護理對策

由于胸科手術躁動發生機會高，對恢復室的護理工作提出了更高的要求，應針對相關因素運用恰當的護理策略，以期降低發生率：

3.2.1 術前訪視、宣教

通過查看病歷，和患者交談，了解患者全身狀況、手術部位，了解患者既往病史及對本次手術的態度，獲取患者的信任，消除對手術的恐懼感；加強氣管插管的宣教，使患者真正理解并意識到氣管插管的必要性和重要性，指導患者如何更好地配合雙腔氣管導管的拔除；告知患者導尿管的必要性以及可能引起的不適，增加患者的心理適應性；并教會患者使用自控術后鎮痛泵。通過這些必要的宣教提高患者蘇醒期的耐受性。

3.2.2 患者將進入恢復室時，即根據麻醉醫生的醫囑，調整各項呼吸機的參數，使呼吸機處于待機狀態，隨時準備迎接患者；準備好負壓吸引，備吸痰管兩根(左、右肺的吸痰管要嚴格區分)，鋪無菌吸痰盤。患者進入恢復室后，檢查氣管插管的深度及外固定膠布的牢固程度，牙墊的位置是否合適。建立監護，密切注意患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等等監測指標的變化波動。

3.2.3 疼痛護理

患者進入恢復室后，在未清醒前，即可根據麻醉醫師的醫囑，適量使用非甾體類鎮痛藥（如氟比洛芬酯注射液）或阿片類鎮痛藥（如芬太尼）[3]；并接入配制好的術后鎮痛泵；安置患者于舒適體位；患者蘇醒后，對于能配合的患者應安慰、鼓勵，消除對疼痛的恐懼，分散其注意力[4]；對于疼痛仍然較為劇烈的患者，根據麻醉醫師的醫囑繼續追加鎮痛藥，并可適當加大術后鎮痛泵的每小時劑量。

3.2.4 雙腔氣管導管護理

在導管上涂抹利多卡因乳膏后再置入主支氣管可以增加術后患者對導管的耐受性[5]；患者進入恢復室后，遵麻醉醫師的醫囑，可以給予適量右美托咪定、芬太尼，可以增加患者對雙腔氣管導管的耐受性；雙腔管對隆突的刺激明顯，可以引起患者躁動，甚至支氣管痙攣，在患者蘇醒前，即將雙腔管退至氣管內，不與隆突接觸，可以大大減輕對患者的刺激，同時也消除對位不準確引起的呼吸道阻塞；與麻醉醫師配合，在淺全麻狀態下，即拔除雙腔氣管導管，相對于常規清醒后拔管，可使患者更安靜，更能安全有效抑制蘇醒拔管期心血管反應[6]。

3.2.5 尿管護理

尿管上涂抹丁卡因膠漿后再置入[7]，可以減輕對尿道的刺激；患者蘇醒后，應固定好尿管，防止患者躁動時增加尿管對尿道的刺激；在給患者翻身時，注意必要的協助、依托，保持身體和尿管的同步運動，減輕尿管刺激；同時向患者解釋尿管刺激，鼓勵患者放松以適應尿管。

3.2.6 密切關注患者的呼吸狀態

正因為3.1.4中列舉的各種原因，胸科患者術后肺功能不全非常常見，低氧血癥和高碳酸血癥發生率明顯高于其他手術患者，因此，必須密切關注患者的潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓等等呼吸參數，必要時進行血氣分析，發現各種異常及時報告麻醉醫生，及時處理。

3.2.7 吸痰

胸科患者口腔、呼吸道分泌物較多，雙腔管管腔較窄，容易被痰液堵塞，因此，要常規吸痰，而胸科手術患者吸痰時容易發生低氧血癥，故吸痰前需要呼吸機給純氧1～2 min，或呼吸皮囊加壓給氧3～4次，盡量縮短吸痰時間，每次以5～10 s為限，切忌長時間吸引，以免發生缺氧。

3.2.8 其他護理要點

密切關注患者循環情況，發現低血壓及時處理；術后使用肌松拮抗，或者讓患者有足夠的復蘇時間，保證肌松藥代謝完畢，患者肌力正常；注意復溫和保暖，避免寒戰。

綜上所述，胸科手術雙腔氣管插管患者蘇醒期躁動的發生機會大，應針對相關因素運用恰當的護理策略，以期降低發生率，使患者順利度過蘇醒期。

參考文獻

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[2]童珊珊,李 軍,彭春玲,等.麻醉恢復室的成年患者全麻蘇醒期躁動危險因素分析[J].重慶醫學,2015(10):1340-1342.

[3]Kim M S,Moon B E,Kim H,et al.Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].Br J Anaesth,2013,110(2):274-280.

[4]米紅梅.手術室麻醉蘇醒護理對減少腹部手術患者全麻蘇醒期躁動的效果[J].實用臨床護理學電子雜志,2018(01):66-67.

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[7]藺益紅,努爾比葉?玉素甫,單妍妤.鹽酸丁卡因膠漿預防男性患者全麻后留置導尿管復蘇期間躁動的效果[J].實用臨床護理學電子雜志,2016,1(11):179-183.