會(huì)診制度在壓瘡護(hù)理同質(zhì)化管理中的應(yīng)用

呂秀平，任 艷，王肖萍

（山西省呂梁市人民醫(yī)院，山西 呂梁 033000）

對(duì)照山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中的壓瘡管理要求，將院內(nèi)壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1-2]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為3.1%～14.1%[3]，如何預(yù)防和控制壓瘡管理一直是護(hù)理工作者思考的問題。

壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]，而評(píng)估正確率和措施執(zhí)行率是對(duì)高危壓瘡患者實(shí)施護(hù)理的前提和保證。應(yīng)用諾頓評(píng)估量表對(duì)住院患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)篩查[4]、評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)疑難高危壓瘡與院前帶入Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡患者實(shí)施了院內(nèi)會(huì)診制度，由科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員提出會(huì)診申請(qǐng)，壓瘡管理小組組織會(huì)診、傷口治療師指導(dǎo)、全程跟蹤，比較會(huì)診制度應(yīng)用前后患者院前壓瘡治愈率、高危壓瘡評(píng)估正確率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及聯(lián)絡(luò)員能力成長(zhǎng)在實(shí)施會(huì)診制度后的效果，現(xiàn)運(yùn)行效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月入住的高危壓瘡、院前壓瘡患者343例及24名壓瘡聯(lián)絡(luò)員作為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①上報(bào)高危壓瘡患者；②上報(bào)院前壓瘡的患者；③知情同意且愿意參與本研究的患者。聯(lián)絡(luò)員納入標(biāo)準(zhǔn)：大專以上學(xué)歷，工作8年以上并自愿參加院內(nèi)壓瘡專科知識(shí)培訓(xùn)取得合格證，同意參與壓瘡管理及本研究的護(hù)士。壓瘡康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈，壓瘡?fù)耆希缓棉D(zhuǎn)，滲液減少或結(jié)痂，壓瘡范圍縮小。病例選擇：①實(shí)施前（2016年）共411例，其中高危壓瘡308例，男215例，女93例，平均年齡（70.3±2.5）歲；院前壓瘡103例，男75例，女28例，平均年齡（51.4±2.3）歲。采用傳統(tǒng)防治壓瘡的方法；②實(shí)施后（2017年）534例；其中高危壓瘡378例，男225例，女153例，平均年齡（66.5±1.7）歲；院前壓瘡156例，男92例，女64例，平均年齡（56.1±2.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理指導(dǎo)中護(hù)理會(huì)診制度[5]；壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP）2007年更新的壓瘡定義和分期[6-12]；Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表[4]展開工作。

1.2.1 應(yīng)用壓瘡會(huì)診制度后的管理模式

壓瘡管理組全程監(jiān)控，實(shí)施床邊提問高危壓瘡分值及壓瘡分期，現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)；專人管理。管理小組由科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡傷口治療師、壓瘡業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組、壓瘡管理小組組成，擬定一名小組長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)審核后上報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)兼管。

1.2.2 上報(bào)流程及內(nèi)容選擇

對(duì)科內(nèi)不能解決的疑難、危重、大手術(shù)后、多部位以及Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的患者，如截癱患者竇道、瘺管，有痂皮覆蓋的壓瘡以及多臟器損傷危重患者；難免壓瘡需確認(rèn)的患者，上報(bào)壓瘡管理小組和電子系統(tǒng)。由科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員提出會(huì)診申請(qǐng)，壓瘡管理小組組織會(huì)診。

1.2.3 參加會(huì)診人員及時(shí)間

內(nèi)外科病例分別由內(nèi)外科的壓瘡骨干聯(lián)絡(luò)員、傷口治療師、壓瘡管理小組成員、需會(huì)診科室的護(hù)士長(zhǎng)參加。緊急會(huì)診不超過15 min，常規(guī)會(huì)診24 h內(nèi)完成。

1.2.4 會(huì)診實(shí)施

（1）科室護(hù)士長(zhǎng)主持。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及壓瘡情況并提出問題，參加會(huì)診人員展開討論，共同提出解決方案。（2）書寫會(huì)診建議。會(huì)診建議應(yīng)包括：①簡(jiǎn)述患者的基本情況，找出的壓瘡發(fā)生高危因素。②詳細(xì)描述專科查體的陽(yáng)性結(jié)果，提出目前存在護(hù)理問題。③指出該科室處理不妥之處如高危壓瘡患者體位、翻身用具、防護(hù)措施的實(shí)施；壓瘡患者傷口清洗、引流情況、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者痂皮覆蓋是否祛除，使用敷料種類及滲液管理等。④提出正確的處理意見。會(huì)診記錄提出時(shí)應(yīng)注意：回避患者及家屬，以免引起不必要的糾紛。（3）會(huì)診后實(shí)施。會(huì)診建議需一周內(nèi)改進(jìn)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡聯(lián)絡(luò)員共同監(jiān)控本科室護(hù)理措施落實(shí)情況。壓瘡管理組不定期下巡下視，對(duì)壓瘡護(hù)理措施落實(shí)過程中與患者意愿不一致、難以實(shí)施的護(hù)理措施，重新組織會(huì)診，由傷口治療師負(fù)責(zé)調(diào)整護(hù)理及治療方案，提出新的護(hù)理建議。壓瘡管理組全程跟蹤。

1.2.5 壓瘡管理小組全程跟蹤監(jiān)控

科室護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理措施落實(shí)的組織者和實(shí)施者[13]，壓瘡管理小組全程跟蹤監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行四看五查一巡視制度，重點(diǎn)查看新入院高危壓瘡、院前壓瘡患者初步處理及皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否正確；危重、癱瘓、大小便失禁患者按時(shí)翻身、床單位、衣被有無(wú)潮濕，有無(wú)新發(fā)皮膚損傷及潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間估計(jì)＞2 h的手術(shù)患者的應(yīng)對(duì)措施；大手術(shù)后患者創(chuàng)口敷料、減壓措施及各項(xiàng)處置是否及時(shí)、妥善、齊全；根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)治療方法護(hù)理措施及時(shí)修正、動(dòng)態(tài)觀察并協(xié)助解決。

1.3 質(zhì)量講評(píng)

壓瘡管理小組對(duì)每次床邊提問高危壓瘡分值及壓瘡分期結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)。每季度質(zhì)控內(nèi)容存在問題及壓瘡轉(zhuǎn)歸及治療過程總結(jié)反饋。對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析并制定整改措施，在全院護(hù)士會(huì)議做警示分享。對(duì)壓瘡聯(lián)絡(luò)員科內(nèi)質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行組內(nèi)分享，互相借鑒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見表1、表2）

表1 實(shí)施前后患者高危壓瘡評(píng)估正確率、院前壓瘡治愈率比較[n（%）]

表2 實(shí)施前后聯(lián)絡(luò)員能力成長(zhǎng)、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 實(shí)施全院壓瘡護(hù)理同質(zhì)化管理，培養(yǎng)專科護(hù)士

采取TTT培訓(xùn)模式使壓瘡聯(lián)絡(luò)員在科內(nèi)再培訓(xùn)[7]，發(fā)揮壓瘡聯(lián)絡(luò)護(hù)士的專業(yè)價(jià)值是合理利用人力資源的有效途徑。丁舒[8]認(rèn)為臨床護(hù)理督導(dǎo)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展中必不可少的一部分，是培養(yǎng)專科護(hù)士體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值的方向。本研究通過之前的理論培訓(xùn)考核篩選，利用壓瘡會(huì)診帶領(lǐng)聯(lián)絡(luò)員床邊實(shí)操，確保每位成員都能掌握正確的、一致的、標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡護(hù)理方法，使每位有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者都能從入院開始，得到相同質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[9]。使壓瘡護(hù)理同質(zhì)化落到實(shí)處，科內(nèi)再培訓(xùn)已初見成效，壓瘡聯(lián)絡(luò)員、科室護(hù)士長(zhǎng)均對(duì)這種模式滿意，為我院持續(xù)壓瘡單項(xiàng)質(zhì)量控制追蹤奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.2 壓瘡會(huì)診制度的實(shí)施，提高院前壓瘡治愈率

通過實(shí)施壓瘡護(hù)理會(huì)診制度，Ⅰ期Ⅱ期患者壓瘡部位治愈率顯著提高，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡好轉(zhuǎn)率達(dá)58%，這正是我們繼續(xù)努力的方向。減少壓瘡發(fā)生率是全方位的，不是通過一組人或孤立的活動(dòng)就能完成的[10]。需要包括醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師、患者和家屬、所有工作人員和其管理團(tuán)隊(duì)等協(xié)作完成，宋瑰琦[5]認(rèn)為建立壓瘡會(huì)診制度和會(huì)診流程等壓瘡護(hù)理管理體系的構(gòu)建是全面實(shí)施壓瘡管理工作的基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為早期識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素，根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分結(jié)果，將危險(xiǎn)度分成高危、中危和低危等不同等級(jí)，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施才是護(hù)理的核心思想。對(duì)于疑難復(fù)雜病例應(yīng)因人而異，分析判斷。本研究患者均屬于醫(yī)院獲得性壓瘡即院內(nèi)壓瘡[2]，表2顯示，3例患者入院時(shí)已有局部組織不可逆損傷，2例為護(hù)理不當(dāng)，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0.024%降為0.005%，與王泠研究一致，壓瘡是可以預(yù)防的[11]。

3.3 壓瘡聯(lián)絡(luò)員評(píng)估正確率提高

通過護(hù)理會(huì)診，壓瘡聯(lián)絡(luò)員主動(dòng)參加科內(nèi)月查檢季度院質(zhì)控活動(dòng)，積極性提高，自我價(jià)值得到體現(xiàn)，各科室之間聯(lián)絡(luò)員，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，資源共享[13]。本組病例通過不斷的健康教育、壓瘡聯(lián)絡(luò)員精心護(hù)理、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控、壓瘡管理小組督導(dǎo)、護(hù)理會(huì)診指導(dǎo)，層層把關(guān)，確保壓瘡護(hù)理措施的實(shí)施。結(jié)果高危壓瘡評(píng)估正確率由74%提高到81.74%。壓瘡聯(lián)絡(luò)員床頭評(píng)估及壓瘡分期判斷能力逐漸成長(zhǎng)，由74%提高到81.74%，有效避免了因護(hù)士個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)掌握差距引起的患者在轉(zhuǎn)科時(shí)確認(rèn)，節(jié)約了時(shí)間成本。

總之，壓瘡高危因素評(píng)估正確和措施執(zhí)行是有效控制院內(nèi)壓瘡的前提和保證。應(yīng)用會(huì)診制度管理推動(dòng)了聯(lián)絡(luò)員床邊現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分、壓瘡分期及存在問題講評(píng)，發(fā)揮了各級(jí)壓瘡管理人員的潛能，使壓瘡管理同質(zhì)化規(guī)范化，使護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011版）》.

[2]么 莉.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版）》國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所：人民衛(wèi)生出版社,2016.7(1):115-134.

[3]Capona A,Pavonin N,Mastromattei A,et al.Pressure ulcer riskin Longterm units:prevalenceand associated factors[J].J Adv Nurs,2007,58(3):263-272.

[4]劉海靜,胡 方.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究[J].天津護(hù)理雜志,2015.23(3):276.

[5]宋瑰琦,秦玉霞主編.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理質(zhì)量管理指導(dǎo),中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,2012.09:1.

[6]Mchemey JA.Reducing Hospital-acguied Pressme ulcer Prevalence through a focused prevention program[J].Advances in skin woundcare.2008,21(2):75-78.

[7]Orfaly RA,Francec JC ,Campbell P,et al.Train-the-trainer as an educational model in public health preparedness[J].J Public Health Manag Pract,2005(Suppl):S123-S127.

[8]丁 舒,唐艷軍,游兆媛,等.壓瘡聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培養(yǎng)管理與臨床實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生人才,2017,2.

[9]王美英,戴明慧,鄭 萍.同質(zhì)化管理在高危壓瘡患者防治中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2017,14(4):86-87.

[10]丁炎明,王泠主編.《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》2013版,中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì),2012.12.

[11]王玉英,張瑞玲.對(duì)低年資護(hù)士下巡下視制度管理的效果分析[J].護(hù)理研究.2015,29(5):1638-1639.

[12]張清云,柳月金.壓瘡護(hù)理小組在提高低年資護(hù)士壓瘡防治能力中的價(jià)值分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2017,12(9):194-195.

[13]梁 玲,毛 靜.追蹤管理法在壓瘡患者管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(23):3-5.