關注細節，提高脛骨干骨折救治質量

郭慶山

脛骨干骨折常見于青年男性，平均年齡約38.5歲，主要因接觸性運動、交通事故、墜落等致傷。是最常見的長骨骨折，其發生率為16.9～22/10萬人/年，也是最常見的長骨開放性骨折(占21%～23.5%)，且常為螺旋型骨折，大部分并存腓骨骨折[1]。

脛骨干骨折救治存在“三多”：即術者水平差距多，很多醫院并不重視，甚至是作為低年資醫師鍛煉提高的基礎手術；治療方法多，包括非手術治療、釘板、外支架、髓內釘等；出問題的概率大，常見骨感染、畸形愈合、骨不連或延遲愈合等。

為達到更好的臨床治療效果，需要更新理念，重視并正確評估和處理脛骨干骨折。本文就常常被忽視的幾個細節做一簡單闡述。

1 嚴格掌握創傷評估順序

導致脛骨干骨折的暴力常為高能量創傷，初期患者評估時，創傷骨科醫師首先應關注并處理威脅生命的損傷，最根本的目的是保住患者的生命，即使是很嚴重的肢體損傷也必須服從于患者的“整體”利益。直接威脅生命的情況得到處理之后，再對損傷肢體的活力進行評估，最后才是骨折的處理。要避免被嚴重損傷肢體的不良視覺影像所影響，不能本末倒置。該順序在嚴重多發傷患者的救治中尤為重要。

2 關注軟組織損傷及其并發的骨折

軟組織是脛骨干骨折評估與處理中最重要的部分。脛骨前方無肌肉覆蓋而直接位于皮下，且受傷概率最高，因此不管是開放性還是閉合性脛骨干骨折，絕大部分均伴有皮膚及皮下組織的損傷。隨著現代骨折治療技術的進展，基本可實現相對理想的骨折復位與固定，而臨床所見損傷最重、最難處置的脛骨干骨折，存在嚴重軟組織損傷或缺失，治療難點多、手術次數多、治療周期長、治療效果差。

鑒于軟組織損傷的處置難于骨折固定，進行肢體損傷評估時應重點關注軟組織的傷情，較多醫者將伴有嚴重擠壓傷、脫套傷的骨折或Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折描述為“小腿軟組織損傷及其并發的骨折”，以示對軟組織損傷的重視程度。軟組織處理不當嚴重影響骨折的治療，骨與軟組織感染、大塊組織缺失、內植物外露等較為常見，嚴重影響肢體功能，嚴重時截肢者也時有發生。小腿碾壓導致的軟組織開放性損傷早期感染率>50%[2]，特別是延遲處理者，充分清創和延遲縫合仍是防止嚴重感染的關鍵，忽視初期清創及一期傷口縫合導致嚴重感染率增加，有時甚至導致傷者死亡。典型病例見圖1。

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圖1 患者男性，12歲，右下肢大貨車碾壓致傷，傷口簡單清創后嚴密縫合關閉，術后第2天有寒戰高熱、感染指標明顯升高、局部惡臭等表現；傷后第4天再次清創后大量組織缺失，長段骨外露，細菌培養示產氣莢膜梭菌生長。a.再次清創術前大體照;b.再次清創術后大體照

3 關注骨筋膜室綜合征的補救措施

脛骨干骨折骨筋膜室綜合征發生率超過11.5%[3]，任何骨筋膜室綜合征的表現，包括患肢劇烈疼痛、被動牽拉痛和局部感覺喪失等，都必須立即檢查處理。間室內測壓敏感性94%、特異性98%[4]，有應用潛力，但鑒于誤診后的嚴重后果，強烈建議應基于臨床檢查確立診斷，間室內測壓僅用于特殊情況，如反應遲鈍的患者或臨床查體模棱兩可無法判斷時。

3.1延遲減張者有條件時仍推薦立即減壓 骨筋膜室切開減張的手術時機越早越好，但臨床情況變化多端，有時難以及時做出正確判斷；每個患者傷情及救治流程不同，保肢手術不一定具有最高優先權，難免出現漏診及救治延遲患者。對于此類患者，一旦診斷確立或出現手術時機，仍然推薦立即減壓，以減少壞死范圍，降低截肢平面。典型病例(見圖2)：患者男性，28歲，傷后6h入院，深昏迷狀態，無自主呼吸，BP 80/45mmHg、HR 146次/min，血乳酸(Lac)11.5mmol/L。左下肢肢端血供差，無法評估肢體劇痛、感覺、麻痹等，因休克無法準確評估足背動脈搏動。左側小腿術中探查見內側、后側間室肌肉壞死，因凝血功能障礙創面大量滲血，且判斷外側間室肌肉同樣壞死繼續減壓無益。根據損害控制原則，截肢尚不急迫，先行顱腦、上肢、股骨等部位簡明手術，ICU復蘇穩定生命體征，血液濾過維持腎臟功能等處置，傷后7d行截肢術，發現內后側間室減壓后壞死肌肉仍可保留大體形態，未減壓的外側間室內肌肉液化并廣泛侵襲。

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圖2 患者男性，28歲，爆炸致復合傷、多發傷(ISS 43)。a.截肢術前切開的內后側筋膜間室;b.壞死的肌肉組織;c.截肢術前未切開的外側筋膜間室;d.壞死液化的肌肉組織

3.2創傷截肢患者推薦非典型截肢技術 保肢失敗需行截肢術。所謂的“常規截肢平面”主要根據糖尿病血管病變患者得到的經驗。對于創傷患者推薦應用非典型截肢技術，盡量保留存活組織，可能會比為了常規縫合傷口進行的標準截肢功能更好，通過后續治療可得到最優化結果。

非典型截肢不必期待標準的截骨平面、標準的皮膚切口、標準的骨殘端肌肉筋膜瓣覆蓋等。要求截肢手術時盡量保留存活組織，初期清創不考慮以后可能的截肢水平，不必期待在理想的平面截肢，以正常組織的最低平面為準，保留殘端最大長度，保留非典型的殘端皮瓣待后期用來關閉切口，使后續手術行末端肢體修整時有更多可供選擇的治療方案，比為了達到標準截肢而短縮肢體的功能更好[5]。

通過非典型截肢技術保留最大肢體長度和功能，即使短小(至關節面的殘端僅存1～2cm)甚至是不完整的小腿殘端，均可有效限制肌腱和皮膚回縮，避免后期向更近端(即經膝關節)截肢。同時受益于義肢裝配技術的進步，已完全改變了需在某個特定水平截肢的舊觀念，只要殘肢皮膚愈合良好，軟組織覆蓋滿意，就能裝配一個代償功能較好的假肢。典型病例見圖3。

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圖3 患者男性，47歲，車輛擠壓傷、腘動脈栓塞，長時間轉運，救治延遲。經截肢、數次清創、殘端修整手術后，僅保存短小脛骨殘端而未行膝關節離斷術，佩戴假肢后功能尚可。a.早期殘端治療及外支架控制關節攣縮;b.無義肢輔助時肢體即可主動屈曲至90°

4 選擇改良的髓內釘手術體位與入路

髓內釘是骨干骨折的標準治療方式，是成人不穩定、移位的脛骨干骨折的首選，應用已較成熟，但仍存挑戰。體位、切口及必要的輔助復位技術是成功的關鍵，值得關注。

傳統髕下入路需要極度屈曲膝關節(120°～130°)，有醫者推薦使用“4”字體位，即保持高屈膝位的同時屈曲外旋髖關節，開口、擴髓、鎖釘等所有操作都在術者胸部的無菌范圍內，可方便的獲得側位X線片[6]，通過旋轉大腿轉換為前后位，不必頻繁調整移動C型臂機。

標準髓內釘的體位不適于脛骨近端骨折，膝關節極度屈曲時，骨折塊由于伸膝裝置、腓腸肌、腘繩肌等共同作用導致尖端短縮和成角畸形[7]，術中很難維持骨折對位對線。半伸膝位髕上入路提供了較好的解決方案。髕股關節軟骨損害是髕上入路的缺點，雖然文獻報道[8-9]髕下置釘是安全的，但鑒于這些研究結論來源于尸體標本，而臨床研究的病例數和隨訪時間亦有限，現多數醫生仍愿采用常規技術。筆者曾以髕上入路治療1例合并后交叉韌帶止點撕脫的脛骨中上段開放性骨折，后叉韌帶損傷脛骨后脫位造成髕股關節壓力大，術中插入套筒困難，軟骨損傷明顯。日本學者Yasuda等[10]也曾提及身材較小患者髕股關節狹小，置入套筒困難，歐美的臨床研究可能不適用于亞洲人。

髕旁入路通過翻轉或半脫位髕骨[11]顯露滑車溝，但其缺點同樣是開放了膝關節。Kubiak改良的髕旁關節外入路，通過髕旁弧形切口顯露髕骨支持帶，在其下的滑膜間隙操作而不進入滑膜關節，利于保護軟骨，不會出現關節內碎屑沉積[12]。可用于所有脛骨骨折，同樣具有術中成像簡單、容易保持骨折復位等優點，有明顯的應用前景。

總之，脛骨干骨折常見，初期救治時應嚴格掌握傷情評估及救治順序，始終堅持生命第一、整體救治的觀點。應重點關注軟組織的傷情，重視骨筋膜室綜合征的處置及補救，改進創傷性截肢的治療。軟組織覆蓋情況仍舊是影響脛骨干骨折治療和預后的重要因素，將伴有嚴重軟組織損傷的骨折作為“軟組織損傷的并發癥”以提高重視程度。骨折的確定性處理放在最后階段，為使骨折治療更為簡便，也不能忽視手術入路、體位等技術技巧。通過不斷學習、總結多種外科安全技術，關注細節，更新理念，爭取獲得更好的臨床治療效果。

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