單一髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折

王慧彪，王武超

復雜髖臼骨折為高能量損傷所致[1]，由于髖臼位置較深，周圍解剖結構復雜，復雜髖臼骨折的治療對于骨科醫生來說是一種挑戰[2]。切開復位內固定是治療不穩定性髖臼骨折的有效方法，而對于波及雙柱的復雜髖臼骨折，手術入路的選擇是臨床治療的難點[3]。如何在單一切口內完成復雜髖臼骨折的復位與固定，是一個值得深入研究的課題[4]。2014年2月—2016年8月，筆者采用髂腹股溝入路骨盆重建鋼板螺釘內固定治療復雜髖臼骨折患者24例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性18例，女性6例；年齡25～55歲，平均39.6歲。致傷原因：道路交通傷15例，墜落傷6例，壓砸傷3例。根據髖臼骨折Letournel-Judet分型[5]：雙柱骨折13例，前柱伴后半部橫行骨折6例，T形骨折5例。合并髖關節中心脫位5例，合并創傷性休克6例。合并頭外傷1例，合并坐骨神經損傷3例。受傷至手術時間10～14d，平均11.2d。

2 方法

2.1術前準備 患者入院后完善相關檢查，全面了解患者生命狀況，積極進行生命支持和損害控制治療，待患者病情穩定時，進行術前評估。常規行骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線檢查，并行骨盆CT掃描和三維重建檢查，明確骨折塊粉碎、移位情況，確定骨折類型，了解髖關節面損傷情況，制定手術方案。患肢置于布朗氏架(河南省洛正醫療器械廠)上，行股骨髁上骨牽引，牽引錘重量為患者體質量的1/8，牽引維持至手術當日。

2.2手術方法 采用全身麻醉，患者仰臥位。術區常規消毒、鋪巾。取髂腹股溝入路，從髂后上棘近端沿髂嵴至恥骨聯合切開，以股外側皮神經出口處為中點，切口長約25cm，逐層切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜層，推開筋膜組織。用電刀自髂嵴內側壁向前分離肌肉起點，將髂肌自骨膜下從髂骨內板處剝離，顯露髂窩，紗布填塞髂窩。在髂前上棘下約2cm處游離并保護股外側皮神經；在腹股溝韌帶下牽拉并翻開腹外斜肌腱膜遠側段和腹直肌相連的筋膜，找到精索，分離并保護精索，用橡皮管牽向內側；在腹股溝韌帶上緣處切斷腹外斜肌腱膜，保留1cm腱性組織以便重建，向下翻轉并切開下層，在精索的后內側切開腹內斜肌和腹橫肌聯合腱。將髂外血管從髂恥韌帶上鈍性分離并向內側牽開，將髂恥筋膜從髂腰肌上分開至恥骨支，并剪開髂恥筋膜至髂恥隆起，用橡皮管將下方的髂腰肌股神經、髂外血管及股外側皮神經牽開。將髂腰肌及股神經向內側牽開，骨膜下剝離閉孔內肌至坐骨小孔。外側窗口沿髂骨內板剝離予以暴露四方區，中間窗口顯露髂腰肌及股神經、內側窗口暴露髂外動靜脈、精索或子宮圓韌帶，分別牽開以保護，分別自第1、2、3窗探查折端四方區及髂恥上支，在股骨大轉子處置入單氏釘(大博醫療科技股份有限公司，規格6.5mm×10 cm)牽拉，撬撥骨折斷端或用骨盆復位鉗復位，并用C臂機觀察確認前柱及后柱滿意后，用骨盆重建板及螺釘(大博醫療科技股份有限公司鈦合金鋼板，根據孔距選長度；螺釘直徑3.5 mm測深后用合適長度)固定前柱。用壓腸板向內牽開骨盆內臟器，然后在用手觸摸坐骨棘及坐骨小孔，不用剝離骶棘韌帶，用美國強生公司后交叉韌帶重建定位導向器(圖1)勾住坐骨棘前方約0.8cm的坐骨小孔前緣稍靠后的骨皮質(擬固定后柱的螺釘出口處)，前方置于四方區的合適位置，防止移動，在導向器內自髖臼后柱截面沿后柱的縱軸線順行鉆入1枚直徑2.5 mm的克氏針，然后拉力螺釘固定。C臂機透視骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位見折端對位可，固定良好，螺釘無進入髖臼。滿意后，沖洗術野，徹底止血，置引流管1根，逐層關閉切口。

圖1 后交叉韌帶重建用定位導向器

2.3術后處理 常規應用抗生素5～7d，術后24h注射低分子肝素鈣皮下預防下肢深靜脈血栓形成，吲哚美辛口服預防異位骨化。術后24h拔除引流管。術后第2天，復查骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片，開始做股四頭肌等長等張功能鍛煉、踝關節主被動功能鍛煉及漸進性屈伸髖關節功能鍛煉。術后2周后行患肢CPM功能鍛煉。術后6周開始不負重行走，并逐漸增加患肢負重；術后12周后開始完全負重行走。

結 果

本組24例患者均順利完成手術，手術時間2～4h，平均2.5h；術中失血量700～1 900mL，平均850.3mL。輸血11例，輸血量600～1 000mL，平均700.4mL。術后第2天，采用Matta影像學評分[6]對骨折復位情況進行評價：骨折移位<1mm為解剖復位，骨折移位1～3mm為滿意復位，骨折移位>3mm為不滿意復位。本組解剖復位16例、滿意復位8例。24例患者均獲12～18個月(平均14個月)隨訪；骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12周。末次隨訪時，依據改良d’Aubigne和Postel髖關節評分系統[5]評價髖關節功能：18分為優，15～17分為良，13～14分為可，<13分為差。本組d’Aubigne和Postel髖關節評分(17.46±4.33)分，優15例、良7例、可2例。1例術后并發切口脂肪液化，經換藥后切口愈合；均無神經和血管醫源性損傷、內固定松動、斷裂及異位骨化、股骨頭缺血壞死、創傷性關節炎等并發癥發生。典型病例圖片見圖1、2。

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圖2 患者男性，40歲，道路交通傷致右側髖臼T形骨折，行單一髂腹股溝入路內固定術。a.術前正位片;b.術前閉孔斜位片;c.術前髂骨斜位片;d.術后正位片;e.術后閉孔斜位片;f.術后髂骨斜位片

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圖3 患者男性，51歲，道路交通傷致右側髖臼雙柱骨折并中心性脫位，行單一腹股溝入路內固定術。a.術前骨盆正位片;b.術前閉孔斜位片;c.術前髂骨斜位片;d.術前骨盆CT重建片;e.術前骨盆CT三維重建片;f.術后正位片;g.術后閉孔斜位片;h.術后髂骨斜位片

討 論

髖臼骨折常由高能量暴力所致，是累及骨盆和下肢的嚴重創傷[7-8]。骨折解剖復位對復雜髖臼骨折患者術后髖關節功能恢復具有極為重要的意義，及時、有效的手術治療能促進患者髖關節及下肢功能恢復，降低并發癥發生率[9]。

由于髖臼解剖位置深，解剖結構復雜，手術治療復雜髖臼骨折的關鍵是手術入路的選擇，選擇恰當的手術入路、獲得良好的手術顯露是骨折復位內固定的重要保證[10]。根據骨折類型和移位程度的不同，臨床選用的手術入路較多，但目前尚無哪種入路能完全顯露骨折部位[11-14]。髂腹股溝入路作為髖臼骨折前側入路的經典術式，具有切口美觀、異位骨化發生率低等優點[15]。Matta[16]認為該入路不僅適用于髖臼前壁和前柱骨折，還可用于前柱伴后半部橫行骨折、T形骨折和雙柱骨折。朱仕文等[17]認為雖然髂腹股溝入路主要用于前壁骨折、前柱骨折和部分橫形骨折的復位固定，但對于前柱移位較大而后柱移位較小的前方伴后半橫形骨折、后壁無骨折或僅有很小的骨折片的T形骨折也可采用，而在多數情況下，雙柱骨折可選擇髂腹股溝入路進行復位固定。

應用拉力螺釘固定后柱是單一腹股溝入路治療復雜髖臼骨折手術操作的難點。在C臂機下觀察髖臼不同方位的圖像以防止螺釘突破髖臼骨皮質損傷關節面或髖臼周圍重要的組織器官，會使患者和醫護人員長期暴露在射線下。為了準確建立固定后柱的骨通道，控制螺釘方向，筆者在建立骨通道時應用了后交叉韌帶重建用定位導向器。但應用時要注意：(1)術前對骨折進行有效評估，并推演術中復位固定過程。反復查對X線平片及三維重建圖像以最大限度恢復關節功能是髖臼骨折治療的根本目的[18]。(2)充分理解定向器的作用，它能在術中瞄準骨通道出點，并在入口和出口間建立直線通道。(3)復位困難時可利用單氏釘牽拉大轉子，使髖臼相對松弛。(4)在小骨盆內緣和坐骨棘(骶棘韌帶骨盆止點)后緣的切線外側(髖臼后柱截面)約1.5cm×1.5cm(成人四方區的極小一部分)可以置入固定后柱的螺釘，但遠端是不規則體。(5)置入螺釘的出口在坐骨棘的前側(坐骨小孔處)，其骨質較薄。(6)建立骨通道時用導向器的出口置于坐骨小孔的坐骨棘前側，盡可能在骨質中央，或者稍靠后，導向器的入口置于四方區的設定區域。(7)建立骨通道時防止導向器滑動而影響精準，并用直徑為2.5mm的克氏針鉆孔。(8)固定前柱時，要為后柱的復位固定留下空間，可能影響到固定后柱的螺釘先不固定或選用較短的螺釘臨時固定。

本組患者治療結果表明，采用單一髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折，術中在后交叉韌帶重建導向器輔助下可有效安全地置入螺釘固定后柱，損傷小，骨折固定好，有利于骨折愈合和髖關節功能的恢復。但骨盆內解剖結構復雜，解讀影像圖片及置入螺釘都頗具挑戰性，該術式對術者的操作熟練程度要求較高，術前必須認真觀察影像圖片，明確髖臼骨折的形態，對固定方法進行詳細推演，深刻理解后交叉韌帶重建導向器的作用。另外對于后柱移位較大的病例復位可能存在困難，臨床應用還需慎重。

參考文獻：

[1] 宋偲茂，熊小明，萬躉，等.選擇前后聯合入路治療復雜髖臼骨折[J].浙江創傷外科，2012,17(5):687-688.

[2] 趙云昌，俞景奕，張弓.前后聯合入路手術治療復雜髖臼骨[J].中醫正骨，2013,25(6):52-53.

[3] 張瀟，楊曉東，夏廣,等.經腹直肌外側切口入路重建鋼板輔助后柱順行拉力螺釘治療復雜髖臼骨折[J]. 創傷外科雜志,2015，17(2):123-126.

[4] 游景揚,鄭勇,白祥軍，等.復雜髖臼骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2015,17(11):997-999.

[5] 劉云鵬，劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002：219-220.

[6] Matta JM．Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：1632．

[7] 鄒昌，方躍，屠重棋，等.改良Stoppa人路聯合髂窩入路治療復雜髖臼骨折[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(8):669-675.

[8] 關翔.橋接組合式內固定系統治療髖臼骨折療效分析[J].創傷外科雜志，2014,16(6):503-505.

[9] 齊進,張云坤.前后聯合入路同時復位內固定治療復雜髖臼骨折[J].中華創傷雜志，2011,27(12):1096-1101.

[10] 胡建華，張曉星，茍景躍，等.前后聯合入路治療復雜髖臼骨折[J].創傷外科雜志，2011,13(4)：297-299.

[11] 孫建亭,王鵬程,許建多.單純后入路治療復雜髖臼骨折的研究[J]. 河北醫藥,2015,37(9):1362-1364.

[12] 楊曉東，夏廣，熊然,等.入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2015,31(6)：526-530.

[13] 劉國輝,陳熹.髖臼骨折前、后路聯合內固定的治療策略[J].臨床外科雜志，2016,24(5)：343-344.

[14] 陳校明，唐新橋，劉忠，等.Kocher-Langenbeck入路治療復合髖臼骨折[J].臨床骨科雜志，2016,19(3)：338-339.

[15] 胡煒，高金華，郭曉山，等.單一髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折[J].中醫正骨,2013,25(2):30-32.

[16] Matta JM．Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective[J].J Orthop Trauma，2006，20(1S)：S20-29.

[17] 朱仕文，王滿宜，吳新寶，等．經單一髂腹股溝入路治療復合髖臼骨折[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(11)：1025-1027.

[18] 楊帆，劉開俊，陳繼革，等.干預移位髖臼骨折預后相關因素的研究[J].創傷外科雜志，2008,10(1):31-34.