外踝后穿支皮瓣修復足跟區皮膚缺損的療效觀察

陳 鑫，馬光義，宋 力，高治宇，張建華，劉本全，祝海峰，王亞珂

足跟區皮膚缺損多由道路交通傷造成，創面污染嚴重，常合并跟骨骨折、血管、神經或肌腱等重要組織損傷,同時臨床也常見跟骨骨折內固定術后切口部位的皮膚軟組織壞死。對于足跟區的創面，多采用帶蒂腓腸神經營養血管皮瓣、外踝上動脈皮瓣、小腿外側皮瓣及游離皮瓣等方式修復[1-3]。隨著穿支皮瓣技術的發展，臨床應用外踝后穿支皮瓣修復跟骨、跟腱外露創面取得了良好的效果[4-8]。周口手外科醫院手足外科于2014年5月—2016年10月，收治足跟外側、后側、足底、或跨區皮膚缺損17例，均采用外踝后穿支皮瓣修復創面，獲得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，其中男性12例，女性5例；年齡15～57歲，平均33.5歲。致傷原因：道路交通傷10例，機械絞傷4例，高處墜落傷3例；創傷所致足跟外側、后側、足底、或皮膚跨區缺損14例，皮膚缺損范圍3cm×5cm～7cm×10cm,創面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留，并合并足跟、小腿骨折、踝關節損傷及下肢血管、神經肌腱損傷，其中合并跟骨骨折11例，骨質缺損6例，跟腱止點部位損傷5例；跟骨骨折術后，足外側切口部位皮膚軟組織壞死、骨與內固定物外露3例，皮膚缺損面積2cm×4cm～3cm×6cm。急診行外踝后穿支皮瓣修復9例；經清創修復術后應用VSD技術處理5～7d，二期修復8例。合并跟骨骨質缺損者，皮瓣移植同期取髂骨植骨，跟腱止點斷裂采用帶線錨釘重建修復。

2 手術方法

2.1術前準備 根據患者的全身狀況和局部條件進行綜合評估,并將患者全身狀況和心理調整到較好的狀態。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉同時推薦IV級鎮靜，全麻者加肌松劑。

2.2手術步驟 患者俯臥位。以外踝后緣至腓骨頭后緣連線為皮瓣軸線，用手持式多普勒或彩色多普勒超聲在外踝后區探測外踝后穿支的位置和數目，并作體表標記[9]，若外踝周圍組織條件不良，可向外踝后上區域進行探測。受區準備：創面有炎性分泌物或組織活力難以判斷時，務必徹底擴創，直至達到皮瓣移植標準。以外踝后區血管穿出點為旋轉點，根據旋轉點至創面最近創緣的距離及皮膚組織缺損形態、大小設計皮瓣，依照創面用一次性無菌中單剪制樣布，皮瓣面積比樣布擴大10%左右。

先于皮瓣旋轉點后側緣切開，在外踝后間隙的脂肪組織中仔細解剖，注意觀察由深至淺走行的穿支血管，根據穿支血管的位置、口徑，再對皮瓣切取范圍進行調整。切開皮瓣后側，在淺筋膜層解剖，注意保護小隱靜脈與腓腸神經，沿途小隱靜脈與皮瓣聯系的分支逐一結扎，直至皮瓣與小隱靜脈、腓腸神經束完全分離。之后于軸線位置切開深筋膜，并向前側掀起，直達小腿外側間隙，除保留旋轉點1～2條相近穿支血管[外踝尖平面上(3.0±1.0)cm]和腓動脈最遠端肌間隙穿支(外踝尖上4.0～7.0cm)外，軸線上其他穿支血管均行斷離結扎。切開皮瓣前側，在深筋膜表面采用會師法將皮瓣游離，術中可根據穿支血管的長度保留血管周圍寬0.5～1.0cm疏松筋膜袖。 放松止血帶，用血管夾逐一夾閉上述的穿支血管，觀察皮瓣血循環。如外踝后穿支血管供血不良，可保留腓動脈最遠端肌間隙穿支于皮瓣內，并于此肌間隙穿支發出點近端結扎腓動脈終末支，向遠側游離血管，形成雙穿支供血系統，以增加皮瓣有效血供。觀察皮瓣血循環良好后，將皮瓣順時針旋轉至足跟區覆蓋創面，皮瓣與創緣皮膚無張力縫合。

如果切取的皮瓣寬度少于2.0～4.0cm，供區創面可分兩部分直接閉合，更寬缺損的閉合需要斷層皮片或接力皮瓣移植修復。皮瓣旋轉點附近無張力縫合，皮瓣下及蒂部常規放置引流條，以防止血腫形成，影響皮瓣血液循環。

2.3術后處理 根據術前藥敏試驗結果規范使用抗生素，應用止痛劑及補液治療。術后臥床5～7d，進行標準的皮瓣移植護理，監測皮瓣的血液循環，及時處理并發癥。如皮瓣位于跟后側，患者可行俯臥位或側臥位，以防止皮瓣及血管蒂區受壓。術后2周拆線，2～4周后進行足踝部位的功能鍛煉，合并跟骨骨折、骨質缺損，跟腱止點斷裂者，進行系統康復治療。定期X線檢查，術后12周扶雙拐部分負重下地，16周左右離拐。

結 果

本組16例皮瓣完全成活，1例皮瓣下血腫形成，未及時清除導致血循環障礙，皮瓣遠側邊緣局部皮膚壞死，經換藥引流等對癥治療后創緣愈合。17例經術后6個月～2年隨訪，皮瓣外形滿意,未發生潰瘍,跟骨愈合及跟腱抗應力性能良好。根據Marti后足(hindfoot)評分標準與Mackinnon感覺功能標準進行評定，行走功能及感覺均恢復良好。典型病例見圖1、2。

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圖1 患者男性，22歲。騎摩托車摔倒致左足跟區皮膚撕脫缺損，跟骨骨折、骨質缺損。行外踝后穿支皮瓣修復創面，跟骨骨質缺損取髂骨植骨修復。術后皮瓣外形及跟骨愈合良好。a.術前：左跟部皮膚撕脫缺損，跟骨骨折外露；b.術中：應用VSD技術治療7d后，跟骨、跟腱止點組織外露，創面符合皮瓣移植條件；c.外踝后穿支皮瓣設計；d.皮瓣不攜帶小隱靜脈-腓腸神經(黑色箭頭所示)；e.皮瓣逆行轉移與跟骨缺損植骨修復；f.皮瓣覆蓋創面，供區植皮；g.術后6個月后隨訪創面愈合良好;h～i.術前X線片；j～k.術后6個月X線片

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圖2 患者男性，31歲，高處墜落致左跟骨骨折切開復位內固定術后21d轉入筆者醫院。左跟部外側切口處皮膚缺損，皮下筋膜組織部分壞死，內固定物外露，擴創后行外踝后穿支皮瓣修復創面。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。a.擴創術后；b.皮瓣設計；c.外踝后穿支皮瓣逆行轉移修復創面；d.術后第17天

討 論

1 外踝后動脈穿支的應用解剖

張世民等[10-11]對外踝后跟腱區皮膚筋膜血管網及小腿前外側穿支的分布進行了解剖學的研究，腓動脈向遠端延續的外踝后動脈和腓動脈外踝后上動脈均有穿支發出，在外踝與跟腱之間形成密集的血管網，在外踝后間隙距外踝尖上(1.0±1．3)cm、(2.0±1.0)cm；有2～3支外徑0.1～0.8mm的動脈穿支，血管恒定出現，只是口徑不同，且外踝后動脈穿支周圍多有1～2支口徑相當的伴行靜脈，小腿后外側的腓動脈肌間隔穿支支間口徑粗細符合壓力平衡規律，形成豐富的縱向鏈式吻合的血管網，向下延伸至外踝后側，由此構成了外踝后穿支皮瓣即腓動脈遠端穿支蒂皮瓣旋轉的解剖學基礎。

2 本術式修復足跟區皮膚缺損的優缺點

足跟區的皮膚缺損，利用腓腸神經營養血管皮瓣進行修復臨床常見[12]，其源血管主要是腓動脈最遠端肌間隔的穿支，不犧牲肢體主干動脈，但需切取腓腸神經和小隱靜脈，對患肢的靜脈回流與足外側感覺造成不可逆的影響，且皮瓣臃腫，無效蒂部長，轉移角度過大時皮瓣遠端容易壞死。1989年Koshima和Soeda[13]首先提出了穿支皮瓣的概念，近年來，隨著解剖學研究的進展，應用穿支皮瓣修復四肢創傷臨床常見[14-16]，外踝后穿支皮瓣是在腓腸神經營養血管皮瓣基礎上進行的改良，以外踝后緣至腓骨頭后緣連線為皮瓣軸線，利用腓動脈向遠端延續的外踝后動脈發出的穿支為蒂，以皮穿支在小腿外側皮膚及皮下組織內形成的營養血管鏈而設計帶蒂穿支皮瓣，逆行轉移修復足跟區創面。強調不切取小隱靜脈和腓腸神經，減少了皮瓣供區外形和功能的損害，并使受區獲得良好的修復效果，實現了皮瓣由粗制向精制微創化的轉變[17]。外踝后穿支皮瓣符合穿支皮瓣臨床應用的四項原則，遵循能近勿遠、先易后難的創面修復原則，皮瓣供區遠離關節，切取后不會對踝關節功能造成影響，但小腿皮膚組織量有限，皮瓣供區不容易直接縫合，容易在小腿外側遺留瘢痕，影響美觀。術前對穿支血管的數量及位置無法準確判斷，需進行超聲定位和蒂部探查可靠的穿支血管，進行皮瓣位置的調整[18]。本術式術中不攜帶小隱靜脈和腓腸神經，雖減少了對皮瓣供區組織的損傷，但相對于腓腸神經營養血管皮瓣，切取的皮瓣面積有限，如創面需要更大的皮瓣修復，需要改變手術方式 。

3 臨床體會

(1)應根據創面組織損傷、污染情況，結合患者的全身狀況進行綜合評估，爭取一期進行皮瓣移植修復，減少跟骨外露導致感染及跟腱、血管、神經裸露導致組織壞死的風險。如果創面污染嚴重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，跟骨骨折合并骨質缺損，應一期徹底清創后采用VSD技術治療5～7d，再根據缺損部位、可供利用的組織條件、外露的基底組織類型等情況選擇適合的皮瓣修復重建。(2)外踝后穿支皮瓣切取面積由鏈狀血管長度決定，由于穿支血管軸向的復雜性，皮瓣完全游離前，應于皮瓣蒂部附近至少保留兩組穿支血管，如外踝后穿支血管供血不良，可利用腓動脈最遠端肌間隙穿支[19]，并于此肌間隙穿支發出點近端結扎腓動脈終末支，向遠側游離血管，形成雙穿支供血系統，以增加皮瓣有效血供。 (3)血管蒂周圍是否保留部分筋膜組織袖，應根據穿支血管的長度和旋轉角度判斷，血管長度越短、旋轉角度越大時，筋膜組織越少保留。皮瓣轉移時務必保持旋轉點血管蒂松弛，無張力，張力越大，血管通暢性越低。(4) 合并跟骨缺損的跟區皮膚軟組織缺損，既往采用游離的骨皮瓣移植修復[20-21]，需要熟練的顯微外科技術，手術復雜，不利于基層醫院開展。筆者在皮瓣修復創面通過取髂骨植骨的方式修復跟骨缺損，一次完成跟區的復合組織缺損，術后跟骨骨折愈合良好，未見骨髓炎等并發癥。(5)外踝后穿支皮瓣適用于修復足跟外側區或跟底區、跟后區的皮膚缺損，對于足跟內側區的皮膚組織缺損，可利用內踝上皮支皮瓣、游離股前外側穿支皮瓣修復創面。

綜上所述，外踝后穿支血管解剖位置恒定，可形成雙穿支供血系統，皮瓣血供可靠，能滿足足跟部位中、小創面的修復，不犧牲小隱靜脈和腓腸神經，能有效減少肢體損傷修復造成的再次損傷，供受區在同一肢體，設計應用方便靈活，是修復足跟區皮膚組織缺損的理想術式，臨床效果良好。

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