多指離斷再植的體會

歐昌良，鄒永根，羅旭超，周 鑫，陳龍峰，黃 宇，彭忠毅

多指離斷是指超過2根以上的手指離斷，主要分為刀具銳器切割損傷、機械損傷、重力擠壓損傷和外力損傷[1]。多指離斷再植手術時間長，手術難度大，需要醫者嫻熟的顯微外科技術和高質量的血管吻合，并在術后指導患者進行系統的功能鍛煉，才能較好地恢復離斷手指的外形、感覺及功能。1963 年陳中偉在世界上首次成功完成斷臂再植，讓顯微外科由實驗室走向臨床，開啟了顯微外科時代[2]。西南醫科大學附屬中醫醫院2013年6月—2016年3月應用顯微外科技術進行多指離斷再植30例,共93指，取得良好效果。現結合文獻分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組30例，男性17例，女性13例；年齡2～63歲，平均32.5歲。單手多指離斷26例，其中2指離斷10例，3指離斷9例，4指離斷5例，5指離斷2例。雙手各1指離斷2例，各3指離斷2例。其中銳器切割傷19例，機械損傷8例，擠壓傷3例。離斷平面：19指為末節離斷，74指為中、近節離斷。斷指缺血時間(離斷到血管吻合通血時間)：5～19h。離斷手指統計情況：拇指12指，示指25指，中指23指，環指19指，小指14指。吻合血管情況：吻合動脈1條加甲床放血的7指，吻合1動1靜的10指，動靜脈比例為1：2～3的63指，靜脈移植橋接的13指。

2 手術方法

本組病例中，成人單手2指、3指離斷采用臂叢阻滯麻醉，單手4指、5指離斷和雙手多指離斷宜采用全身麻醉。其中雙手各1指離斷采用指根阻滯麻醉。兒童用基礎加臂叢阻滯麻醉。上臂用氣囊止血帶或橡皮筋指根部止血，根據患指多指離斷數量實施多人分組進行，分組人員同時清創，清創處理后，生理鹽水反復沖洗，在顯微鏡下，找出斷端指動、靜脈，固有神經，屈、伸指肌腱并做好標記，根據手指指骨損傷情況，各手指短縮指骨0.2～0.6cm,關節面損傷嚴重者，做指間關節融合，用咬骨鉗將骨折斷端修剪整齊后，調整關節合適的融合角度，骨折復位后，根據指骨粗細選擇0.88mm、1.0mm、1.2mm克氏針縱行或交叉固定骨折斷端。組織剪修剪將伸肌腱斷端修剪平整，用4-0肌腱線“8”字縫合伸肌腱，屈腕找出屈肌腱，將指淺、指深屈肌腱從掌側腱鞘中拉出來，空針針頭固定拉出肌腱近端以防止回縮，用3-0肌腱線Kessler法縫合各指屈肌腱。

肌腱修復后，生理鹽水反復沖洗傷口，在顯微鏡下，修剪已標記好的血管、神經，去除受損血管，將斷端修剪平整，清除距管口2～3mm的血管外膜表面的疏松結締組織，檢查判斷血流情況，動脈近心端應呈搏動性噴射狀出血。若噴血狀態不佳，可用肝素鹽水沖洗管腔，確保管腔內干凈無異物后，游離合適的血管長度，調整張力，用9-0血管縫線吻合各指動脈，同樣方法修剪指背或者指腹靜脈，10-0血管吻合，動靜脈比例適宜為1∶2～3，通常指背、指腹靜脈均需要吻合。對于指尖離斷者，如果術中未找到可吻合的靜脈，再植時盡可能將斷端軟組織修剪平整使斷端間軟組織有最大接觸面積，有利于創面滲血及靜脈回流重建[3]。術中切除已損傷的血管兩端后，若血管長度不夠，吻合張力過大，可行血管移植橋接，本組病例移植橋接13指，均移植前臂肉眼可見的淺靜脈以減少對供區的創傷。移植后若移植血管口徑大于供區血管口徑，則可修剪移植血管兩端成“魚嘴樣”，再與受區血管行端端吻合。也可將受區血管3點和9點方向縱行切開，使血管口徑成"喇叭狀"，再與供區血管行端端吻合。移植血管時，移植的血管口徑和供區的血管口徑應相差小于2倍以下，這樣盡可能的保證端端吻合移植血管的通暢。用8-0血管縫線吻合指神經，盡量做到精準對合。放止血帶，觀察患指遠端血供情況，見各手指指端顏色逐漸紅潤，皮溫適中，毛細血管反應迅速，皮膚張力可。4-0絲線縫合各手指皮膚。石膏功能位外固定，術后予以抗感染、抗血栓、抗痙攣、定期換藥等治療，囑患者絕對臥床7d，密切觀察各患指血液循環及皮膚顏色。

3 評價標準

按照中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[4],外形滿意,手指末梢兩點分辨覺5～6mm。關節運動功能活動度為屈曲:掌指關節30°～90°，近指間關節20°～80°，X線片顯示骨折愈合,拇指內收、外展、對指、對掌功能恢復優良，再植指功能恢復優良。電話隨訪中，末節離斷患者訴手指感覺運動滿意，無明顯功能障礙；近、中節離斷患者感覺恢復滿意，指體屈伸活動較近側稍差。

結 果

本組病例30例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均10.2個月，門診隨訪25例，電話隨訪5例。 門診隨訪中，長度與健側指相似,血運良好,患者都恢復工作。本組30例90指再植成活，3指壞死，成活率97.0%。壞死3指中，2例因損傷污染嚴重，術后指體壞死；1例幼兒小指，因缺血時間長(小指在離斷后35h)術后發生指體壞死；對于指尖離斷，術中僅吻合動脈1條的再植病例，術后第2、3天甲床出血量較多，滲血嚴重，指尖皮膚張力相對較高，通過每天2次換藥，換藥中肝素鹽水反復沖洗傷口，術后7d，患指均存活。隨訪6～18個月，發生肌腱粘連5指，經手術松解后，手指屈伸功能恢復正常。其余所有斷指愈合良好，皮膚感覺恢復良好。各手指屈伸功能大致正常。典型病例見圖1。

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圖1 患者男性，32歲，因器械銳器切割傷致右手手指離斷。a.術前右手X線片；b.術前右手示、中、環、小指離斷；c.術后7d，再植指成活；d、e.術后18個月回訪，再植指愈合良好；f.再植指屈伸功能正常；g～i.示、中、環指與拇指對指良好

討 論

1986年1月，西安第四軍醫大學西京醫院報道1例雙手10指離斷再植全部成活，為世界首例，標志著我國斷指再植進入一個新的發展階段[5]。近年來，隨著顯微外科的進展和顯微外科技術的日益成熟，多指離斷再植成活的病例時有報道[6-7]，其成活率保持在95%以上，而且更加注重其功能恢復。根據筆者成功的病例，結合相關文獻分析如下。

1 多指離斷的病例特點

多指離斷傷者，創傷比較重，尤其是下級醫院經過長途轉至筆者醫院的，雙手多指同時離斷，出血量比較多，加之患者心理焦慮、恐懼，同時，要考慮患者多根手指離斷的損傷程度、缺血時間以及患者的年齡和全身癥狀等，這些因素都在不同程度上加大了手術的難度，影響再植的成活率。切割傷所致的斷指通常血管斷面整齊，即使斷面血管挫傷，通過適當短縮，吻合通暢率仍較高；擠壓及撕脫所致的離斷，部分血管從組織中抽出，損傷廣泛，常需通過長段血管移植修復，術后發生血栓、壞死的概率較高[8]。首先是要挽救生命，保護重要臟器功能。保證有效的組織灌注 ，更是實施小血管吻合術后通暢的重要先決條件之一[9]。術中嚴密動態監測生命體征，以及血氣、電解質、準確記錄出、入量等，發現問題及時糾正，以確保手術安全。

2 再植成活的經驗

2.1合理安排人員，統籌兼顧 選擇經驗豐富的醫生，統一指揮，合理安排，分組進行，各司其職[10],在本組案例中，單手5指離斷患者，準備了3組技術精良的小組，每組2人，A組對近端進行清創，找出重要的動脈、靜脈、神經、肌腱，并進行標記，B組對斷指遠端進行清創，找出血管、神經、肌腱，并進行標記。A、B組同時進行，在B組完成近端清創后下臺休息，由A組繼續完成再植，由于斷指再植時間較長，耗費精力較多，為保證再植效率和成活率，A組完成拇指和示指的再植后，由C組接替繼續完成剩余斷指再植工作。若C組完成體力不支的情況下，可由B組的人員繼續接替。3個組分工合作，有條不紊。對于雙手多指離斷者，可分為4組，合理安排人員，盡量有效的、在最短的時間內完成再植。

2.2術中仔細操作 術中手術人員仔細操作，防止術后感染，嫻熟的顯微外科技術、高質量的吻合血管是手術成功的關鍵。血管的尋找、解剖分離和標記在再植過程中亦占較長的時間,有時醫生不是怕吻合血管,而是在于尋找血管是否困難,是否有血管供吻合,是否有缺損需要移植血管。較多文獻[11]都表明，恢復離斷指體的血供，是再植成活的關鍵。因此，要選擇經驗豐富、技術全面、綜合素質高的醫生擔任主刀。多指離斷再植，是一系統工程，只要重視各環節質量控制，再植指一定能獲得滿意功能[12]。

2.3術后密切觀察 術后密切觀察、精心護理是斷指再植成活的重要條件。術后囑患者絕對臥床休息7d。對患者進行心理護理，解除患者的精神負擔，增強患者信心，發現出現血管危象，立即行探查術，減少搬運患者對再植指的刺激，隨時發現，隨時探查[13]。經實踐筆者體會到,動脈危象以血管栓塞較多,如解痙、擴血管藥物應用在術后1～2d仍無效,應果斷地進行手術探查,重新吻合,必要時血管移植修復。

2.4注重功能鍛煉 肢體及手指離斷再植一要成活、二要功能、三要外形，三者之主是功能，再植成活一個外形好而無功能的手指不能算再植成功[14]。加強手指功能鍛煉,斷指再植的目的不僅僅是再植手指的成活,最大限度地恢復手指功能這才是最終目的。在本組病例中，多數患者在術后4周后來筆者科室復查并拔出克氏針，少數患者在6～7周后拔出克氏針。在醫生的指導下，積極主動的對再植手指進行功能鍛煉，這都是促進手指功能恢復的重要環節。同時輔以中藥外洗和物理康復治療,也有助手指的功能康復[15]。

3 多指離斷再植的注意事項

結合多指離斷的病例特點和3例再植失敗的原因，總結經驗如下：(1)多指離斷創傷大，要保證患者能耐受手術，無明顯全身禁忌證；(2)時間上要爭分奪秒，盡量縮短再植時間，再植時間越短，吻合血管通暢率越高；(3)徹底清創，在顯微鏡下清除一切污垢，保證血管神經切除至正常范圍；(4)術中應先吻合動脈，吻合動脈通血后既有利于減少離斷指體的缺血時間又有利于尋找靜脈；(5)術中仔細操作，整個手術過程要始終堅持無創操作原則,做到穩、準、輕、巧,力爭一次成功,否則一針縫合有誤,可導致整個手術失敗[16]；(6)術后予以精心護理，及時發現和處理血管危像。

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