微創(chuàng)切口入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折體會

跟骨骨折常由垂直壓縮暴力所致，且多為關節(jié)內骨折，伴跟骨高度丟失、寬度和長度增加及距下關節(jié)塌陷等。其治療方法的不同亦決定了不同的預后，臨床上對有移位的關節(jié)內骨折，多采用跟骨外側“L”形切口入路，該入路視野清楚，固定可靠，但是該入路對局部血供破壞明顯，術后發(fā)生皮瓣缺血壞死的風險較高[1]。筆者2014年1月—2016年12月采用跟骨外側微創(chuàng)“八”字切口入路普通鈦鋼板內固定治療跟骨骨折，取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料納入手術組患者共50例，男性32例，女性18例；年齡29～58歲，平均44歲。均為單側閉合性新鮮骨折，嚴重心肺疾病、糖尿病患者排除在外。根據斷層CT掃描Sanders分型：Ⅱ型21例、Ⅲ型29例。

2術前準備

所有患者術前常規(guī)完善跟骨側軸位X線和斷層CT掃描，明確關節(jié)面情況。傷后臥床、患肢抬高、早期冷敷、48h后活血化瘀，常規(guī)給予消腫治療，待足跟皮膚出現皺褶后安排手術，平均7d；對于腫脹嚴重、出現張力性水皰或血皰者，需抽干皰液，保持皮膚清潔干燥，平均手術時間為12d。

3手術方法手術采用腰麻或連硬外麻醉，側臥體位，常規(guī)安置止血帶，壓力450～500mmHg，手術時間盡量控制在一個止血帶時間(90min)為宜。在跟骨后外側先設計長4～5cm縱形切口，在跗骨竇位置設計長4～5cm斜形切口，切開皮下組織、深筋膜，保護腓骨肌腱，由后側切口緊貼骨面向前側切口做鈍性剝離，直至跟骰關節(jié)，暴露部分跟骨外側壁和距下關節(jié)。觀察距下關節(jié)骨折及塌陷的程度，用骨剝在關節(jié)面下推頂復位，由跟骨結節(jié)穿入2根3.0mm克氏針對距下關節(jié)協(xié)助撬撥復位，根據關節(jié)面下跟骨體骨質缺損程度行人工骨移植。 術中反復透視見跟骨結節(jié)角和臨界角恢復后，由后側切口向前插入普通跟骨解剖鈦鋼板(湖北大博公司)，選擇性螺釘固定。保證距下關節(jié)區(qū)螺釘固定住載距突，后方固定于跟骨結節(jié)下皮質，前方固定于跟骰關節(jié)軟骨下，保證固定強度和跟骨高度、寬度的恢復。外側切口上常規(guī)留置橡膠引流管。

4術后處理術后患肢抬高，預防性使用頭孢類抗生素3d，術后48h拔出引流管。術后即刻開始足趾功能活動，術后24h開始踝關節(jié)功能鍛煉。術后10～12d拆線，術后8周開始拄拐下地部分負重，術后12周完全負重。一般術后滿12個月患者可考慮返院取出內固定物。

5療效評價術后記錄傷口愈合拆線時間、傷口感染(以傷口滲液的細菌培養(yǎng)結果為準)、傷口缺血壞死情況及Maryland足部功能評分[2]。Maryland足部功能評分標準，優(yōu)：90～100分，行走正常、無疼痛；良：75～89分，行走基本正常，可伴輕微疼痛；可：50～74分，無法參加體力勞動，明顯的行走痛，跟骨畸形。

6結果手術組50例中48例獲得12～18個月隨訪，平均14個月，骨折均達到骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。傷口平均愈合時間12d，均無傷口感染和缺血壞死現象。完全恢復正常行走后按Maryland足部功能評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)40例，良6例，可2例。優(yōu)良率95.8%。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致右足跟腫痛伴活動受限3h。a.術前跟骨側位片；b.術中切口；c.術后側位片

討 論

對于跟骨骨折的治療，在早期多以手法復位石膏固定為主，對于簡單類型的骨折效果尚可，但對于移位明顯的粉碎骨折和波及距下關節(jié)的移位骨折，多會遺留跟骨內外翻畸形、距下關節(jié)炎、扁平足、慢性疼痛等后遺癥[3]。20世紀90年代中后期，隨著內固定技術和跟骨手術器械的發(fā)展，手術治療逐漸受到大家的接受和認可，其中外側入路是目前臨床上應用最廣泛且接受度最高的入路[4]，外側“L”切口能夠清楚顯露跟骨外后側壁、距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，特別對于粉碎程度高、移位明顯的關節(jié)面內骨折，可在直視下進行復位、植骨和固定，解剖顯露清晰、內固定物安置空間大，手術多可達到良好的固定效果，且手術操作難度小，利于在基層醫(yī)院推廣。

但是，跟骨外側壁解剖具有筋膜層菲薄、淺表血管相對獨立、血管數目少等缺陷，骨折后皮膚水腫、張力增加所致微循環(huán)受損、微血栓形成是對皮膚血供的初次打擊，手術切口及皮下組織的廣泛剝離又導致無法避免的二次打擊，術后皮瓣邊緣缺血壞死成為外側入路最常見的并發(fā)癥[5]，其發(fā)生率一度高達40%，其結局針對壞死程度的不同往往面臨長期傷口換藥、反復清創(chuàng)、內固定物感染、內固定物取出等，為患者帶來極大的痛苦和負擔。

為解決這一問題，近年來通過對手術適應證的嚴格把握、術前準備的優(yōu)化、手術技巧的增強、手術時間的縮短及術后處理的規(guī)范化，使術后并發(fā)癥得到了一定程度的控制，同時符合BO理念的微創(chuàng)手術方式也日益受到重視，如經皮穿針撬撥復位螺釘固定、外固定架固定、跗骨竇入路、踝關節(jié)鏡輔助螺釘固定等技術[6]，但其適應證較窄，且大部分無法提供良好的內在穩(wěn)定性。筆者在總結諸多微創(chuàng)治療技術[7]經驗的基礎上，率先開展跟骨外側“八”字切口入路解剖鈦鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者，取得了良好的臨床效果。此入路的優(yōu)點在于有限切開、不形成外側皮瓣，對局部軟組織的血供做到最大程度的保護；雙切口既能保證對距下關節(jié)骨折的處理、恢復Bohler角和臨界角，同時保證良好的鋼板放置空間，恢復跟骨的高度和寬度并維持良好的穩(wěn)定固定，保證早期功能鍛煉；傷口感染、缺血壞死的風險亦能降至最低[8]。此入路的局限性在于對于內側柱尤其是波及到載距突粉碎骨折、外側壁和距下關節(jié)均為嚴重粉碎同時伴關節(jié)面塌陷翻轉的病例，多為Ⅳ型，手術操作難度大，無法準確復位內側壁和外側壁，對跟骨關節(jié)面的整體形態(tài)難以有效把握，仍需進一步的理論和技術的提升。

參考文獻：

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