急性主動脈夾層弓部手術后譫妄的臨床研究

黃真鋒，法憲恩，王宏山，高成山，柳兵

(鄭州大學第二附屬醫院 心臟大血管外科，河南 鄭州 450014)

主動脈夾層(aortic dissection)是一種起病急、進展快、病死率高的主動脈疾病，其中Stanford分類A型主動脈夾層更為兇險。隨著全弓置換和象鼻支架技術即孫氏手術的推廣，外科手術已是A型主動脈夾層的有效治療辦法，但術后并發癥仍然較多。術后譫妄(postoperative delirium)是心臟體外循環術后嚴重的并發癥之一，在主動脈夾層弓部置換術后更為常見，并且明顯延長患者恢復時間，增加醫療負擔，甚至影響預后[1- 2]。本研究擬對我院收治的A型主動脈夾層108例進行回顧性分析，總結主動脈夾層術后譫妄的危險因素，為臨床預防治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年5月至2017年5月我院心外科成功實施弓部置換的A型主動脈夾層患者。排除標準：神經系統疾病史、腦血管疾病、顱腦外傷史、精神類藥物服藥史。符合條件的研究對象為108例。

1.2 手術過程

全麻成功后取胸骨正中切口，常規消毒，鋪單，正中劈開胸骨暴露心臟，游離升主動脈及弓部的分支血管，右腋動脈—右房插管或股動脈—右房插管建立體外循環，降溫至23 ℃選擇性腦灌注，主動脈遠端停循環，橫斷3根頭臂血管，鎖骨下動脈近端縫閉，植入象鼻支架，與四分叉血管主管遠端吻合，恢復遠端循環，將對應的人工血管分支與左頸總動脈端端吻合，開始復溫，主血管近端與主動脈根部在竇管交界水平吻合，恢復心臟灌注，再分別將人工血管分支與左鎖骨下動脈和無名動脈端端吻合，心臟復跳，平穩脫離體外循環，止血后常規關胸。如果病變累及主動脈瓣，則行主動脈根部替換術。

1.3 術后譫妄診斷標準

采用譫妄評定方法中文修訂版(CAM- CR)作為主動脈夾層術后譫妄診斷的輔助工具，具體評定項目包括急性起病、思維混亂、注意障礙、定向障礙、意識障礙、知覺障礙、記憶減退、病情波動、興奮、遲滯、睡眠-覺醒周期的改變。各項目分別按1、2、3、4統計記分，總共11～44分，其中≤19分為沒有譫妄，20～22分可疑譫妄，>22分有譫妄。

1.4 方法

根據是否出現譫妄將研究對象分為譫妄組(n=32)和非譫妄組(n=76)。分析比較兩組患者年齡、性別、高血壓等資料，觀察的相關因素有術前椎動脈缺血、術中平均動脈壓谷值小于50 mmHg、術后低氧血癥、腎功能衰竭、肝功能不全。術后低氧血癥指PaO2/FiO2<150、除外肺部感染、術前有肺部疾病等因素；急性腎功能衰竭指24 h尿量<400 ml,血肌酐>200 μmol·L-1；肝功能不全指術后1周內出現谷丙轉氨酶>200 U·L-1、總膽紅素>50 mmol·L-1及乳酸脫氫酶>500 U·L-1[3]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用樣本率或者構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后譫妄的臨床特點

主動脈夾層弓部置換術后譫妄的發生率為29.6%。發生術后譫妄的32例患者常見的臨床表現是精神運動性興奮及躁動，有拔出尿管、引流管的行為，部分患者需要約束制動；其次是睡眠-覺醒周期出現紊亂；還有表現為思維紊亂、定向力功能下降以及意識水平改變。兩組患者基本資料見表1。

2.2 術后譫妄的單因素分析結果

表1兩組患者基本資料

Tab1Dataofpatientsintwogroups

變 量非譫妄組譫妄組(男∶女)/例45(65．2)∶31(79．5)24(34．8)∶8(20．5)年齡/歲46．85±10．6150．27±10．42吸煙史/例37(48．7)21(65．6)高血壓病史/例19(25．0)22(68．8)糖尿病/例4(5．3)5(6．6)主動脈阻斷時間/min118．51±22．26137．20±23．19深低溫停循環時間/min20．52±4．6221．74±5．63

注：括號中為所占百分比

將兩組患者指定指標分為手術后低氧血癥、術中平均動脈壓谷值<50 mmHg、腎功能衰竭、肝功能損害及椎動脈缺血等，并對這些指標進行單因素分析。與譫妄發生有關的危險因素包括手術后低氧血癥、術中平均動脈壓谷值<50 mmHg、腎功能衰竭、肝功能不全及椎動脈缺血，上述各因素對術后譫妄的影響差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2譫妄的單因素Logistic回歸分析結果

Tab2ResultofsinglefactorLogisticregressionanalysis

危險因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血癥16．826<0．0017．4802．8609．564術中平均動脈壓谷值<50mmHga9．6720．0024．2761．71110．684腎功能衰竭7．3330．0073．6481．4309．313肝功能不全4．4440．0352．7941．0757．261椎動脈缺血6．3480．0124．7331．41215．864

a 體溫>36 ℃時平均動脈壓

2.3 術后譫妄的多因素分析結果

多因素Logistic回歸分析結果提示，與術后譫妄發生有關的因素包括手術后低氧血癥、術中平均動脈壓谷值<50 mmHg及椎動脈缺血，見表3。

表3多因素Logistic回歸分析結果

Tab3ResultofmultiplefactorLogisticregressionanalysis

危險因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血癥15．027<0．0019．5572．80751．297術中平均動脈壓谷值<50mmHga6．4570．0114．3171．39713．340椎動脈缺血11．2370．00111．9993．05329．923

a 體溫>36 ℃時平均動脈壓

3 討 論

主動脈夾層患者術后譫妄是一種神經精神綜合征，表現為術后出現的急性特殊的意識障礙、覺醒水平、注意力、定向力、智能及情感等發生極大紊亂，伴激惹、焦慮、恐怖、迫害妄想等[4- 6]。主動脈夾層患者術后一旦出現譫妄，輕則延長恢復時間，嚴重則出現危機性譫妄，危及生命。Martin等指出在心臟外科術后譫妄的發生率在25%～50%[7]，我們統計的主動脈弓部置換術后譫妄的發生率為29.6%。

腦的血流量占全身相應指標的15%，這說明大腦對血流量和氧的要求都比較大。單因素方差分析顯示，術中平均動脈壓谷值<50 mmHg是夾層手術術后譫妄的危險因素。多因素Logistic逐步回歸分析結果顯示，術中平均動脈壓谷值<50 mmHg是夾層圍手術期譫妄的獨立危險因素。說明術中血壓低減少了大腦的有效血液灌注，易出現術后譫妄。我們的研究結果提示，椎動脈缺血是影響主動脈夾層術后譫妄的一個重要因素。椎動脈是腦的主要血液供應來源之一，主動脈夾層弓部手術涉及深低溫停循環，如果夾層再累及主動脈弓上分支血管導致椎動脈缺血，術后出現譫妄的發生率較高。另外，椎動脈參與海馬-杏仁-邊緣系統血供，而海馬-杏仁-邊緣系統涉及感知信息、晝夜節律、解讀環境信息及確立行為實施等，一旦椎動脈缺血，易出現神經精神癥狀。

急性A型主動脈夾層由于手術時間長及深低溫停循環，手術后各臟器并發癥發生率高。安貞醫院尚蔚等臨床研究顯示，急性主動脈夾層孫氏手術后急性腎損傷發生率為37.5%[8],急性呼吸功能不全發生率為13.4%[9- 10]，肝功能不全發生率為3.2%[3]。我們的研究結果也顯示急性主動脈夾層術后早期肝功能不全、腎功能不全、肺功能不全發生率明顯較高，并且這些并發癥也是術后譫妄的危險因素。腦的氧耗量占全身相應指標的23%，對缺氧的耐受很低。大腦神經細胞在缺氧狀態下易發生代謝改變，觸發一系列病理生理反應，最終出現腦水腫、神經細胞損傷，譫妄是其中的一種表現形式。

綜上所述，急性A型主動脈夾層主動脈弓部手術后低氧血癥、術中平均動脈壓谷值<50 mmHg及椎動脈缺血是主動脈夾層術后譫妄的獨立危險因素。術前有椎動脈缺血的患者更易發生譫妄，術中積極維持一定的血壓水平，增加有效大腦灌注壓，降低術后低氧血癥的發生率，可能有利于減少術后譫妄的發生。

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