D- D、MMP- 9及Lp- PLA2聯合檢測用于腦梗死診斷的敏感度與特異性分析

郭俊勇

(河南省紅十字血液中心，河南 鄭州 450012)

隨著我國老齡化現象的日益嚴重，老年性疾病的發病率明顯增加，其中又以腦血管疾病的發病率增加尤為明顯。而腦梗死不僅在腦血管病中占據重要地位，且又是導致患者殘疾或死亡的重要病因。此外，腦梗死發病多急劇、進展快，預后不良，因而對于腦梗死的早期診斷及預防逐漸成為當下醫務工作者的研究重點。與此同時，對腦梗死發病機制的深入研究發現，腦梗死雖然屬于多因素誘導性疾病，但長期炎癥反應導致內皮細胞的損傷及血液高凝狀態下血栓的形成則是其中較為重要的因素[1]。因而，作者認為通過檢測炎癥標志物脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein- associated phospholipase A2,Lp- PLA2)[2]、腦損傷標志物基質金屬蛋白酶- 9(matrix metalloproteinase- 9, MMP- 9)[3]及血液高凝標志物D- 二聚體(D- dimer, D- D)[4]來提高腦梗死診斷準確度具有一定應用價值，且取得一定進展，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年3月至2016年5月在我院神經內科診治的64例腦梗死患者納入觀察組，其中男36例，女28例，平均年齡(61.5±14.5)歲。所有納入的患者均符合全國第六屆腦血管病學術會議紀要中相關診斷標準[5]，并經頭部MRI或CT證實。排除標準：(1)凝血功能異常者；(2)嚴重的全身感染者；(3)肝、腎、心功能異常者；(4)有腫瘤病史者。選擇同期無心腦血管疾病的64例健康體檢者納入對照組，其中男33例，女31例；平均年齡(62.1±13.4)歲。本研究經我院倫理委員會批準，且患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試者清晨空腹抽取靜脈血2管:其中1管含有枸櫞酸抗凝劑，用于檢測D- D，采用全自動凝血儀(Beckman ACL9000)按照配套試劑進行檢測;另1管含有促凝劑，靜置，以3000 r·min-1離心10 min，取上清。采用酶聯免疫法檢測MMP- 9水平，試劑盒購自Thermo Fisher；采用免疫增強比濁法檢測Lp- PLA2，試劑盒購自上海基恩科技有限公司,采用邁瑞全自動生化分析儀(BS- 300)讀取結果。

1.3 評估標準

1.3.1 敏感度、特異性及約登指數 敏感度是指實際為腦梗死患者且被試驗指標診斷為腦梗死的概率。特異性是指實際為健康人群且被試驗指標診斷為健康人群的概率。約登指數=敏感度+特異性-1，數值越高，則試驗指標篩查結果越好。

1.3.2 美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[6]該量表共11項，總分42分，得分越高患者神經功能缺失越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

經統計分析，兩組在年齡、男女比例、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒等因素上差異均無統計學意義，在NIHSS評分上差異具有統計學意義，見表1。

2.2 兩組血清中D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平比較

觀察組D- D、MMP- 9、Lp- PLA2水平均高于對照組，差異具有統計學意義，見表2。

2.3 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與腦梗死患者神經功能相關性

表1一般資料比較

變 量觀察組對照組χ2/t值P值年齡/歲61．5±14．562．1±13．40．830．942(男∶女)/例36∶2833∶310．410．522糖尿病/例22(34．4)18(28．1)9．600．019高血壓/例46(71．9)38(59．4)0．580．446吸煙/例33(51．6)22(34．4)3．860．051飲酒/例28(43．8)20(31．2)2．130．144NIHSS17．3±2．16．4±1．113．8250．000

注：括號中為所占百分比

表2兩組血清中D-D、MMP-9、Lp-PLA2水平

組 別D?D/μg·L-1MMP?9/μg·L-1Lp?PLA2/nmol·L-1觀察組779．1±163．5264．4±35．828．7±10．2對照組117．3±52．555．3±7．611．9±6．4t值30．83145．70811．161P值0．0000．0000．000

以NIHSS作為腦梗死患者神經功能缺失評價指標。先以NIHSS為自變量，與年齡、性別構成、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2分別進行相關性分析，結果顯示NIHSS與高血壓、D- D、MMP- 9、Lp- PLA2均存在一定相關性，見表3。

2.4 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2在腦梗死診斷中的價值

結果顯示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2聯合指標在腦梗死診斷中具有最高的敏感度、特異性及約登指數，見表4。

表3NIHSS與各指標的相關性

年齡性別糖尿病高血壓吸煙飲酒D?DMMP?9Lp?PLA2r值0．1840．0750．2290．3320．0830．0950．4620．4930．592P值0．0540．9250．1230．0240．4980．3590．0130．0070．004

表4各項指標聯合診斷的靈敏度、特異性、約登指數

指 標敏感度/%特異性/%約登指數D?D61．785．90．297MMP?967．262．50．477Lp?PLA262．578．90．414D?D+MMP?987．585．90．734D?D+Lp?PLA289．185．90．750MMP?9+Lp?PLA286．783．60．703D?D+MMP?9+Lp?PLA290．686．70．773

2.5 ROC

結果顯示，D- D+MMP- 9+Lp- PLA2三者聯用診斷的曲線下面積為0.898，兩兩聯用診斷中D- D+MMP- 9、D- D+Lp- PLA2、MMP- 9+Lp- PLA2的曲線下面積分別為0.699、0.738、0.756；單獨使用D- D、MMP- 9、Lp- PLA2的曲線下面積分別為0.517、0.634、0.659。見圖1。

圖1ROC結果

3 討 論

目前，我國腦梗死的發病率、致殘率及死亡率均居較高水平。有研究[7]顯示，血腦屏障損傷是該病的重要表現之一，且一旦出現血腦屏障損傷而未進行有效應對處理，患者往往處于腦水腫、腦損傷的惡性循環，并最終導致患者死亡。目前已證實，MMP- 9是細胞外基質主要的降解酶，其可通過降解毛細血管的細胞外基質引起血腦屏障損傷，并促進腦水腫及繼發性腦損傷的出現。另外，有研究[8]認為，炎癥反應貫穿腦梗死病理改變的始終，大量炎性細胞富集及炎癥相關的趨化因子和黏附因子的相繼產生，可誘導單核細胞向巨噬細胞及泡沫細胞轉化，而泡沫細胞可使斑塊出現不穩定及破裂現象并形成血栓，最終導致缺血性腦卒中的發生。而由于Lp- PLA2可分解氧化修飾型低密度脂蛋白，并產生可強力促進促炎因子及黏附因子表達物質，從而正成為反映腦血管炎癥程度的重要標志物[9]。當然，人體自己血液的高凝狀態是血栓形成的促成因素之一。因而，D- D一直以來都作為腦梗死預后及治療效果的判斷指標之一。

3.1 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與NIHSS的相關性研究

本研究首先對比觀察組與對照組在D- D、MMP- 9、Lp- PLA2表達差異。結果顯示觀察組在以上3項指標表達量均高于對照組。而NIHSS作為常用神經功能缺損評分，其在一定程度上與腦梗死嚴重程度呈現正相關性，因而通過分析D- D、MMP- 9、Lp- PLA2與NIHSS的相關性可以間接反映出各項指標作為腦梗死診斷的標志物的價值。結果顯示，三者雖然與NIHSS均表現出正相關性，但Lp- PLA2相關程度最強，D- D最弱，MMP- 9介于兩者之間。由于在腦梗死形成過程中，炎癥反應是主要的誘導因素并貫穿病理改變始終。有文獻報道[10]稱，巨噬細胞吞噬被氧化或糖化的低密度脂蛋白形成泡沫細胞，而后者可增加血管內壁斑塊表面張力，誘使單核細胞轉移至內膜下層引起炎性細胞聚集，加重炎癥反應。而人體內約75% Lp- PLA2參與低密度脂蛋白的氧化修飾，可見抑制Lp- PLA2表達對降低修飾型低密度脂蛋白，降低炎癥反應具有重要意義。此外，炎癥反應會刺激血管內皮細胞、小膠質細胞、炎性細胞分泌并釋放MMP- 9，從而引起腦梗死局部的MMP- 9表達水平增高，而MMP- 9通過酶解細胞外基質、血腦屏障后可大量釋放入血，從而引起外周血中MMP- 9表達水平增高[11]。可見Lp- PLA2、MMP- 9均與腦梗死病情嚴重程度直接相關。另外對于D- D而言，其含量的高低雖然可以反映微循環中血栓形成的可能性高低，但其主要還是交聯纖維蛋白的降解產物。因此，機體首先需形成纖維蛋白原交聯物，隨后再發生纖溶亢進，最終才導致D- D水平升高。故D- D能較好反映機體目前發生腦梗死前提條件，但與腦梗死是否發生聯系較弱。

3.2 D- D、MMP- 9、Lp- PLA2聯合診斷價值

目前，已出現D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者作為腦梗死診斷指標的相關報道[12- 13]，但這類報道多為單一診斷或兩兩聯合診斷，較少涉及3個指標的同時應用。而從致病原理來看，三者作為診斷指標具有一定的互補驗證作用。正如本研究所示，指標兩兩聯合后診斷的敏感度、特異性、約登指數及ROC曲線下面積普遍高于單一指標診斷結果，而三者聯合則具有最高的敏感度、特異性、約登指數及ROC曲線下面積。我們推測，由于D- D可以作為腦梗死發生的先天條件，Lp- PLA2可貫穿腦梗死的發生及發展過程，MMP- 9可反映腦梗死病情的嚴重程度，因而三者在診斷結果上具有較好的互補作用。

綜上所述，將D- D、MMP- 9、Lp- PLA2三者聯合應用于腦梗死診斷，有助于提高診斷準確度。但是，鑒于此次納入樣本數較少，隨訪時間短，未對患者治療后各指標變化情況進行跟蹤分析，因而，后續還需在以上方面進行深入探討。

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