替格瑞洛治療ST段抬高型心肌梗死的效果

姜陽 鄭曉群

[摘要]目的 探討替格瑞洛治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的效果。方法 選取2016年1月～2017年1月在我院住院治療的120例STEMI患者，且接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI），根據治療方法分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組各60例。替格瑞洛組患者使用替格瑞洛，氯吡格雷組患者使用氯吡格雷治療，觀察兩組患者PCI術后3個月的主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、出血情況及其他不良反應。結果 替格瑞洛組的MACE發生率為3.3%，低于氯吡格雷組的8.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均無大出血發生，小出血發生率差異無統計學意義（P>0.05）。替格瑞洛組呼吸困難發生率高于氯吡格雷組，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 高齡STEMI患者口服替格瑞洛有減少心血管事件發生趨勢，但不增加出血風險。

[關鍵詞]替格瑞洛；氯吡格雷；ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0056-03

[Abstract]Objective To evaluate the effect of Ticagrelor on acute ST-elevation myocardial infraction.Methods 120 patients with STEMI admitted to our hospital from January 2016 to January 2017 were performed primary PCI.According to the difference of treatment methods，the patients were divided into Ticagrelor group and Clopidogrel group.At the third month after procedure，the incidence of bleeding and major adverse cardiovascular events（MACE） between two groups were compared.Results In Ticagrelor group，the incidence of MACE was 3.3%，which was lower than that in the Clopidogrel group （8.3%），but no significant difference was observed between both groups （P>0.05）.Additionally，the incidence of bleeding，major without，minor was no significant difference was found between both groups（P>0.05）.Conclusion Ticagrelor has a tendency to reduce the incidence of MACE，without the increase of the bleeding incidence，in elderly patients with STEMI.

[Key words]Ticagrelor；Clopidogrel；ST-elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

目前阿斯匹林聯合氯吡格雷是急性心肌梗死最常用的雙聯抗血小板治療方案，氯吡格雷是前體藥物，在肝臟內通過細胞色素P450酶代謝為活性代謝產物才發揮抑制血小板的作用。CYP2C19基因多態性是造成氯吡格雷反應變異性的主要原因之一[1]。新一代P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛，能夠克服氯吡格雷反應變異性并進一步降低血栓事件再發風險，2017年ESC急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南將阿斯匹林聯合替格瑞洛的雙聯抗血小板治療持續至經皮冠脈介入治療（PCI）術后1年，除非有高出血風險的禁忌證[2]。高齡STEMI患者應用替格瑞洛聯合阿司匹林是否安全有效？本研究對高齡STEMI患者，觀察替格瑞洛聯合阿司匹林治療STEMI的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性分析，選取2016年1月～2017年1月在我院診斷急性STEMI患者（年齡≥65歲），并且接受了直接PCI治療，入選患者符合急性STEMI診斷標準[3]。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且患者自愿簽署知情同意書。根據雙聯抗血小板治療方案的不同分為替格瑞洛組（60例）和氯吡格雷組（60例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2治療方法

患者PCI術前均接受阿司匹林負荷劑量300 mg口服（院前未服用阿司匹林）及維持量100 mg，1次/d口服。替格瑞洛組患者接受替格瑞洛負荷劑量180 mg，口服及維持量90 mg，2次/d口服。氯吡格雷組患者接受氯吡格雷負荷劑量300 mg口服及維持量75 mg，1次/d，口服。雙聯抗血小板治療時程：阿司匹林長期口服，口服替格瑞洛或氯吡格雷至PCI術后1年（如無大出血）。

1.3觀察指標

觀察PCI術后3個月內出現的MACE（心源性死亡、急性心肌梗死、再發心絞痛）發生率。觀察患者的出血情況和呼吸困難等不良反應。圍術期出血定義為患者住院期間發生的出血，依據出血學術研究會（bleeding academic research consortium，BARC）統一出血定義[4]，大出血定義為第3類/第5類出血，小出血定義為第2類出血。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的兩組間的比較采用秩和檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者MACE發生率的比較

120例患者全部完成PCI，術后3個月隨訪，兩組各不良事件發生率和總MACE發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者出血情況的比較

兩組患者均無大出血發生，隨訪期間替格瑞洛組發生小出血2例（3.3%），其中1例穿刺點出血，1例鼻出血；氯吡格雷組發生小出血1例（1.7%），為皮膚瘀斑，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組患者呼吸困難發生率的比較

替格瑞洛組出現呼吸困難5例（8.3%），氯吡格雷組1例（1.7%），差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

急性STEMI是威脅生命的危重癥，即使心肌得到有效再灌注，急性心肌梗患者1年MACE發生率仍高達8%～23%[5]。

阿司匹林聯合氯吡格雷是STEMI患者臨床常用的抗血小板方案，但研究表明氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用有顯著的個體差異性，部分患者存在氯吡格雷抵抗，有很高的再發缺血性心臟事件的風險。PLATO研究[6]結果表明，替格瑞洛較氯吡格雷進一步改善了急性冠脈綜合征患者的預后。多部歐美指南推薦替格瑞洛做為急性冠脈綜合征患者的首選抗血小板藥物[7-10]。

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑，為非前體藥物，本身具有活性形態，無需在肝臟進行生物轉化，因而吸收快，起效快，療效穩定。替格瑞洛和P2Y12受體結合是可逆的，停藥后血小板功能恢復，因而降低了出血風險[11]。本研究結果顯示，兩組患者隨訪3個月，未發生大出血事件，替格瑞洛組小出血發生率（3.3%）略高于氯吡格雷組（1.7%），但差異無統計學意義。本研究結果顯示，替格瑞洛組再發心絞痛（1.7%）低于氯吡格雷組（5.0%），替格瑞洛組總MACE發生率（3.3%）低于氯吡格雷組（8.3%），差異無統計學意義，但替格瑞洛抗血小板治療有降低STEMI患者PCI術后3個月內MACE事件發生率的趨勢。臨床醫生選擇抗血小板藥物治療方案時既關注降低缺血風險，也關注出血風險。隨著中國人口的老齡化，高齡合并多支病變以及多個危險因素的STEMI患者人數逐年增加，這些患者抗栓治療和直接PCI治療并發癥的發生率增高，同時出血也是高危，本研究中的替格瑞洛聯合阿司匹林的雙聯抗血小板方案，抗缺血治療同時并不增加患者的出血風險，臨床應用安全有效。

氯吡格雷是前體藥物，非可逆性結合，起效時間2～8 h，而替格瑞洛非前體藥物，可逆性結合，起效時間30 min～4 h[11]，替格瑞洛的抗血小板作用比氯吡格雷起效更快，對急性STEMI患者入醫院后立即行PCI治療有重要意義[12]。PLATO研究STE-ACS亞組[13]分析顯示：與氯吡格雷相比，替格瑞洛使MACE發生率（10.8% vs.9.8%，HR=0.87 95%CI：0.75～1.01）、再發心肌梗死（HR=0.80，P=0.03）、總死亡率和支架內血栓發生率（HR=0.66，P=0.03）明顯降低。ATLANTIC研究[14]表明STEMI直接PCI患者盡早使用替格瑞洛，可減少支架內血栓發生率且不增加主要出血風險。鑒于上述研究結果，歐洲指南推薦STEMI患者優先選擇替格瑞洛[9]。呼吸困難是替格瑞洛的常見不良反應，可能與血漿腺苷濃度增高相關。PLATO研究中，替格瑞洛組呼吸困難發生率為14.5%，本研究中替格瑞洛組呼吸困難發生率為8.3%，低于RESPOND研究[15]替格瑞洛組呼吸困難發生率13.0%，本研究患者的呼吸困難多在口服替格瑞洛的1周內發生，而且均為輕度呼吸困難，并未影響患者的活動量，患者可以耐受，隨訪期間患者均未停藥。

阿司匹林聯合替格瑞洛的雙聯抗血小板方案，具有減少高齡STEMI患者心血管事件發生的趨勢，不增加出血的發生率，臨床應用安全有效。本研究樣本量小，觀察時間短，存在局限性，高齡STEMI患者的應用替格瑞洛的抗血小板治療方案能否帶來臨床凈獲益待進一步大規模隨機對照臨床試驗進一步評價。

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