剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦合理的分娩方式與母嬰結局情況分析

何愛梅

【摘要】 目的：分析剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的合理分娩方式。方法：回顧性分析2015年6月-2017年6月100例剖宮產后再次妊娠分娩產婦為研究對象，其中合并瘢痕子宮產婦50例為觀察組，非瘢痕子宮陰道分娩產婦50例為對照組，觀察組中又根據妊娠方式的不同分為陰道試產組（25例）和剖宮產組（25例），對比分析分娩結局。結果：觀察組中，陰道試產組的出血量（213.32±45.66）ml、住院天數（3.68±0.66）d、產褥病率4.0%，優于剖宮產組的（418.79±80.45）ml、（7.43±0.71）d、32.0%，子宮破裂6例（24.0%），高于剖宮產組的1例（4.0%），差異均有統計學意義（t=8.176、10.366，字2=4.158、4.153，P<0.05）；觀察組中，陰道試產組新生兒Apgar評分（9.91±0.09）分，與剖宮產組的（9.89±0.11）分比較，差異無統計學意義（t=0.432，P>0.05）。觀察組出血量（286.86±45.12）ml、新生兒Apgar評分（9.90±0.10）分，與對照組的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比較，差異無統計學意義（t=1.423、0.014，P>0.05）；觀察組產褥病率18.0%，明顯高于對照組的2.0%，住院天數（5.35±1.12）d，明顯長于對照組的（3.82±0.80）d，差異均有統計學意義（字2=5.854，t=5.128，P<0.05）。結論：針對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦，在選擇分娩方式時應結合產婦情況，選擇最佳的分娩方式。

【關鍵詞】 剖宮產后； 瘢痕子宮； 再次妊娠分娩； 分娩方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.027 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0056-03

因剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等易導致子宮留下瘢痕。我國在2016年1月1日正式開放二胎，政策的改變使得越來越多的家庭考慮生二孩，原本首次分娩選擇剖宮產的女性為瘢痕子宮，再次妊娠的情況下其分娩的危險性也會相應增加。產婦如果是瘢痕子宮，在分娩的過程中可能會出現子宮破裂等非常危險的情況[1]。文獻[1]研究認為，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠可以考慮進行陰道試產。鑒于此，本文共納入100例研究對象進行臨床分析，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2015年6月-2017年6月進入筆者所在醫院的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦（觀察組）和非瘢痕子宮陰道分娩產婦（對照組），各50例，納入標準：（1）觀察組全部為瘢痕子宮產婦；（2）觀察組內陰道分娩組（n=25）和剖宮產組（n=25）分別符合陰道試產指征、剖宮產指征；（3）產婦分娩前肝、腎指標正常。排除標準：（1）臨床資料不完善者；（2）神志不清、無法正常溝通者；（3）合并存在嚴重的心、腦、肝、腎疾病者。觀察組中，年齡25～38歲，平均（28.92±3.34）歲；孕周38～42周，平均（39.12±1.13）周；本次妊娠距離上次妊娠14個月～10年，平均（4.33±0.46）年。對照組中，年齡28～34歲，平均（27.88±2.84）歲；孕周37～41周，平均（39.42±1.08）周；本次妊娠距離上次妊娠14個月～10年，平均（4.19±0.51）年。觀察組內陰道試產組和剖宮產組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組和對照組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組中，陰道試產組行陰道分娩，第一產程：密切監察產婦子宮收縮情況，判斷產程進程，注意產婦的心理狀態，若產婦疼痛感劇烈，注意觀察判斷排除先兆子宮破裂情況并予以心理疏導，必要時加用鎮靜劑；第二產程：密切監察胎心情況，常規會陰切開，縮短第二產程；第三產程：預防產后出血，若產婦生產后出現血尿或出血較多，考慮子宮破裂則立即進行剖腹探查并修復創口。剖宮產組擇期行剖宮產，切口選擇原來下腹手術部位，手術過程中注射縮宮素，以便子宮能盡快復舊，手術結束后，依據產婦實際情況，考慮是否增加縮宮素使用量。其中6例試產前發現胎心監護異常，隨后行剖宮產術。

對照組行陰道分娩，方法步驟同觀察組的陰道試產組。

1.3 觀察指標

觀察組中，對比陰道試產組和剖宮產組的分娩結局，包括出血量、產褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數。新生兒Apgar評分包括新生兒心跳、呼吸、肌張力、反射及皮膚顏色，每項分數均為2分，總分為10分。8～10分表示新生兒有活力且幾秒內就有響亮哭聲；4～7分表示新生兒有輕微窘迫；低于4分表示新生兒有嚴重窘迫。對比觀察組與對照組的分娩結局，包括出血量、產褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數、子宮破裂率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組組內分娩結局

觀察組中，陰道試產組出血量、產褥病率、住院天數均優于剖宮產組，子宮破裂發生率高于剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 觀察組與對照組分娩結局比較

觀察組與對照組的出血量、新生兒Apgar評分、產后感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組產褥病率、住院天數、子宮破裂率優于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 瘢痕子宮

目前，對于瘢痕子宮并沒有特殊的治療方法，臨床措施主要為預防瘢痕子宮的形成，其關鍵在于減少無指征剖宮產的發生。在臨床中，由于瘢痕子宮再次妊娠可能會導致產婦出現子宮破裂、產后出血等嚴重后果。瘢痕子宮再次妊娠如何和避免子宮破裂，已經成為臨床醫生爭論的一個重要問題[2]。

3.2 分娩方式與結局

我國二胎的開放，加上部分產婦不愿忍受陰道分娩的疼痛考慮選擇剖宮產，如果首次妊娠選擇剖宮產導致出現瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠很可能會導致產婦產褥病率、新生兒死亡率的升高，因此目前臨床中針對剖宮產后瘢痕子宮選擇哪一種分娩方式的研究也越來越多，由于瘢痕子宮可能會危及母嬰生命安全，出現各種不良后果，因此臨床中需要非常慎重地選擇分娩方式[3]。瘢痕子宮陰道試產帶給產婦最大的危險在于子宮破裂，如果產婦出現子宮破裂，不僅僅危及產婦生命及新生兒，在目前醫患關系如此緊張的局勢下很有可能出現嚴重醫療事故。但是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩采用陰道分娩，胎兒經過陰道擠壓，能夠減少大量肺液的潴留，減少新生兒呼吸窘迫綜合征等并發癥的發生。

在本次研究中，觀察組中，陰道試產組的出血量（213.32±45.66）ml、產褥病率4.0%、住院天數（3.68±0.66）d，優于剖宮產組的（418.79±80.45）ml、32.0%、（7.43±0.71）d，子宮破裂6例（24.0%），高于剖宮產組的1例（4.0%），差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組中，陰道試產組新生兒Apgar評分（9.91±0.09）分，與剖宮產組的（9.89±0.11）分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦采用陰道試產可減少生產中的出血，降低產婦產褥病率的發生，縮短住院天數，具有一定意義。兩組在新生兒Apgar評分方面沒有明顯差異，說明無論是采取陰道試產還是剖宮產對胎兒的影響均不大。但是，文獻[1]相關研究認為，只要是有條件的瘢痕子宮再次妊娠都可以考慮陰道試產，陰道試產能夠避免產婦的手術痛苦，降低產婦及家屬的經濟負擔，同時對改變人們傳統“首次剖宮產、此次剖宮產”的理念也是很好的佐證。

關博敬[4]為了探究剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式及對母嬰的影響，回顧性分析84例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的資料，并將其中剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產產婦與同期隨機選擇的瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩產婦進行對比分析，發現陰道試產組各項臨床情況均優于瘢痕子宮剖宮產組（P<0.05）。最后認為剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦合理選擇分娩方式，能夠有效防止子宮破裂，保證母嬰安全。

在本次研究中，觀察組出血量（286.86±45.12）ml、新生兒Apgar評分（9.90±0.10）分，與對照組的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組產褥病率18.0%，子宮破裂7例（14.0%），高于對照組的2.0%、0，住院天數（5.35±1.12）d，長于對照組的（3.82±0.80）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。從本次數據可以發現，瘢痕子宮與非瘢痕子宮在產婦發生產褥病率、住院天數上有較大差別，因此在選擇分娩方式時，臨床一定要了解產婦的病史資料，在生產前積極做好各項準備工作。

陰道分娩的最大好處在于，新生兒受到產道的擠壓，加上子宮收縮可促進胎兒呼吸道中羊水的排出，因此一般經陰道分娩的新生兒其發生肺炎和窒息的可能性要低于剖宮產出生的新生兒[5]。對有條件的瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產是非常必要的[6]。但是，值得注意的是，并非所有的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦都可以考慮采用陰道試產[7]。針對符合剖宮產指征的產婦仍然首先考慮剖宮產術，而剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦選擇陰道試產的整個生產過程中也需要加強監測[8]。一旦出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂，需立即行剖宮產術[9]。臨床醫生需要結合產婦的個體情況，加強與產婦的溝通，了解產婦的臨床資料，針對首胎產婦鼓勵其陰道分娩，告知其陰道分娩的積極意義[10]。

臨床技術的提高，使我國剖宮產術后并發癥的發生減少，大大提高了我國孕產婦生產的安全性[11]。臨床中文獻[12]研究認為，針對瘢痕子宮再次妊娠的產婦在選擇分娩方式上一定要結合多個方面的因素考慮，重點從產婦及新生兒考慮，同時聯合家屬做好相關的健康宣教與知識普及工作，提高產婦家屬的配合度，保障母嬰安全。

在筆者所在醫院納入的瘢痕子宮病例中，有幾例典型病例。剖宮產組中，6例為試產前發現胎心率異常。其中瘢痕子宮陰道試產臨產3例，宮縮正常，患者無明顯不適，胎心較前變慢，行胎心監護細變異消失，出現晚期減速，即行剖宮產發現均為子宮下段原切口不全破裂，僅存在漿膜層，羊水Ⅰ～Ⅲ度混濁，1例先兆臨產胎心監護NST無反應型，細變異消失，患者無不適，子宮下段局部壓痛，即行剖宮產術，術中子宮下段破裂約0.5 cm，伴羊膜囊鼓出，羊水清，這4例新生兒評分正常，母親預后好。1例瘢痕子宮臨產后入院宮口開9 cm，準備試產，進行胎心監護時發現胎心進行性下降最低達80次/min，恢復慢，即刻在全麻下行剖宮產術，術中發現子宮原切口有左下延裂，現不全破裂，羊水溢到左側闊韌帶，新生兒Apgar評分1 min 3分，5 min 8分，10 min 9分，1例瘢痕子宮臨產入院要求剖宮產，入手術室手術準備打硬膜外麻醉時患者煩躁不安無法配合，聽胎心下降至65～70次/min，改全麻下手術，術中見原子宮切口完全破裂，羊水Ⅲ度，破入腹腔中，胎兒Apgar評分1 min 1分，5 min 7分，10 min 8分，轉入兒科治療，術后母兒預后良好。

這一點提示，臨床中還可能出現臨時陰道試產轉剖宮產的情況，一般瘢痕子宮陰道試產轉剖宮產的發生與宮縮乏力、胎兒窘迫、子宮體出現破裂跡象有關。從本次研究中，發現陰道分娩的結局最佳，提示在嚴格控制指征的情況下采取陰道試產有利于母嬰結局，但是在實際臨床中仍然需要結合產婦個體情況，一旦出現胎心變化或子宮破裂跡象，停止陰道試產立即改剖宮產。

綜上所述，針對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦在選擇分娩方式上，應該綜合各個方面的因素全面考慮，結合產婦資料，考慮陰道分娩指征與剖宮產指征，為剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇最佳的分娩方式，并在臨床中做好充分的溝通工作，有效確保剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦及胎兒的安全。

參考文獻

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（收稿日期：2017-10-13）