慢性肝衰竭合并吉蘭—巴雷綜合征1例

王麗麗　戈宏焱

【摘要】 對筆者所在科室收治的1例慢性肝衰竭合并吉蘭-巴雷綜合征患者臨床資料進行回顧性分析，并學習國內外相關文獻，結合該病進行系統回顧。

【關鍵詞】 慢性肝衰竭； 吉蘭巴雷綜合征； 感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.093 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0187-02

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），即急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、急性免疫介導性多發性神經炎（acute immune mediated polyneuritis），是目前導致全身癱瘓較常見的疾病，是一種病情進展迅速而大多可恢復的運動神經病。慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退，導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。本文報道慢性肝衰竭合并吉蘭-巴雷綜合征病例1例，以期臨床醫師見到類似患者時能考慮到肝衰竭合并格林巴利的可能，做到早診斷、早治療，改善預后。

1 病例介紹

患者男性，51歲，主因“反復腹脹伴雙下肢水腫10年，加重10 d”于2017年2月26日入院。患者曾反復因腹脹，伴雙下肢水腫，就診于筆者所在科室，已明確診斷為：（1）酒精性肝硬化；（2）肝功能失代償期；（3）腹腔積液；（4）慢性肝衰竭；（5）貧血；（6）低鉀血癥；（7）肝性腦病；（8）低蛋白血癥。經給予保肝、利尿、降血氨、糾正電解質紊亂、糾正貧血、改善凝血功能等對癥治療，可好轉出院，平素自行間斷口服利尿、補鉀、通便等藥物治療，病情常有反復，10 d前上述癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，易咳出，再度就診筆者所在醫院。既往因間斷出現上消化道出血，于筆者所在醫院行脾切除術及斷流手術，術后未再出現嘔血及黑便，否認肝炎病史。個人史：長期大量飲酒史，飲酒量約500 g/d。

入院時體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次/min，脈搏90次/min，血壓143/80 mm Hg。慢性病容，皮膚黏膜及鞏膜黃染，皮膚無散在出血點，可見肝掌，頸前可見數枚蜘蛛痣，瞼結膜蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率90次/min，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，未見胃腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈充盈，劍突下至臍下3 cm可見長約30 cm手術瘢痕，觸之軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，墨菲征陰性，肝脾肋下未觸及，肝、腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/min，雙下肢重度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相關輔助檢查結果，血常規：白細胞8.13×109/L，

紅細胞計數2.63×1012/L，血小板計數190×109/L，血紅蛋白90 g/L；凝血檢查：APTT 79.60 s，PT 19.50 s，PT-INR 1.73，TT 23.10 s，FIB 0.77 g/L；血氨138.7 μmol/L；肝功能：谷丙轉氨酶28.1 U/L，γ-谷氨酰轉移酶24.4 U/L，谷草轉氨酶68.0 U/L，

白蛋白22.80 g/L，球蛋白43.40 g/L，白/球比例0.53，總膽紅素139.0 μmol/L，直接膽紅素83.6 μmol/L，間接膽紅素55.40 μmol/L；血清鉀2.86 mmol/L；甲狀腺功能未見異常；甲型病毒性肝炎抗體陰性，乙型病毒性肝炎抗原陰性，丙型病毒性肝炎抗體陰性，丁型病毒性肝炎抗體陰性，戊型病毒性肝炎抗體陰性；痰培養+藥敏結果：鮑曼不動桿菌感染。入院診斷：（1）肝硬化，肝功能失代償期，慢性肝衰竭，腹腔積液，肝性腦病，低蛋白血癥；（2）電解質紊亂——低鉀血癥；（3）貧血；（4）脾切除術后；（5）上呼吸道感染。治療上給予保肝、利尿、改善凝血功能、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。病情有所緩解。

治療過程中于2017年3月7日，患者出現進行性對稱性雙下肢無力，伴雙上肢麻木感，伴胸悶、氣短，當時查血清鉀：2.86 mmol/L，考慮不除外低鉀性周期性癱瘓，給予補鉀對癥治療，隔日復查血清鉀：3.56 mmol/L，血鉀正常后患者雙下肢無力癥狀仍無緩解，反而較前加重，同時出現雙上肢無力，伴四肢麻木感，當時神經系統查體：雙側瞳孔等大等圓，約3.0 mm，對光反射存在，雙上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅰ級，雙下肢肌力Ⅰ級，四肢腱反射減弱，四肢末梢針刺痛覺減弱，腱反射存在。為排除顱腦器質性病變，行頭顱核磁提示：腦白質缺血性脫髓鞘改變。請神經內科會診建議行腰椎穿刺檢查，腦脊液生化檢查提示：蛋白1 g/L，血糖4.3 mmol/L，Cl-120 mmol/L。腦脊液常規：白細胞5×106/L，潘氏試驗（+）。最終提示蛋白細胞分離，行肌電圖檢查提示：雙下肢所檢運動神經，傳導速度減慢，波幅明顯下降，右正中神經、左脛神經、右脛神經F波異常。神經內科診斷為吉蘭-巴雷綜合征。及時給予維生素B1、維生素B6、維生素B12營養神經等對癥治療，癥狀有所緩解，治療效果好，肌力較發病時明顯恢復，于2017年3月28日好轉出院，出院時神經系統查體：雙側瞳孔等大等圓，約3.0 mm，對光反射存在，雙上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅲ級，四肢末梢針刺痛覺存在，腱反射存在。后因肝衰竭加重，并于2017年4月29日死亡。

2 討論

吉蘭-巴雷綜合征（GBS），主要病理學特征為周圍神經系統廣泛的炎癥性髓鞘脫失[1]。根據病理學相關特點，GBS可分為：急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病、Fisher綜合征、急性運動軸索性神經病、腦神經型等變異型[2]。目前病因及病理生理仍不十分清楚，但多數認為是感染引起的細胞和體液免疫機制介導的自身免疫性疾病[1]。參與細胞免疫的細胞因子，特別是由巨噬細胞和抗原激活的T淋巴細胞所分泌的TNF-α和IL-2，是引起炎癥和自身免疫性組織損傷包括選擇性損害周圍神經髓鞘的遞質，這些炎癥介質及其激活的炎癥細胞，可直接對周圍神經和施萬細胞發揮細胞毒作用[3]。一般發病前1～4周有感染史，以上呼吸道感染（58%）和胃腸道感染（22%）多見，GBS患者臨床癥狀常在發病4周內達到高峰，部分患者在發病后4～6周達高峰[2]。較多報道指出白血病、淋巴瘤、器官移植后使用免疫抑制劑或患有系統性紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾為吉蘭-巴雷綜合征常見誘因，也有報道指出吉蘭-巴雷綜合征可由外傷、戊型肝炎感染、流行性出血熱病毒感染、DKA及手術等罕見誘因所誘發[4]，但合并慢性肝衰竭鮮有文獻報道。

慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退，導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。并發感染是肝衰竭常見的并發癥，肝衰竭患者細菌及真菌的感染率可高達80%，主要有自發性腹膜炎、肺部感染、膽道感染、泌尿系感染、腸道感染。肝臟是機體重要的免疫器官，慢性肝衰竭時肝臟彌漫性纖維化，肝細胞不均勻壞死，肝功能嚴重受損，導致機體免疫功能降低，慢性肝衰竭患者因脾功能亢進，行全脾切除術，會造成患者機體免疫功能進一步降低，會增加感染易感性。肝衰竭患者細菌易感的誘因根據院內感染的定義，大多數肝衰竭患者并發的細菌感染屬于院內感染。其中，用于診斷和治療的侵入性操作、高效廣譜抗菌藥物的應用是醫源性感染的主要誘因。前者破壞了患者的正常免疫屏障，使病原微生物更容易侵入患者的機體；后者在抑制或殺滅致病菌的同時，使正常菌群失調、條件致病菌耐藥并乘虛而入；兩者在肝衰竭免疫功能下降的情況下更容易導致院內感染的發生[5]。同時有文獻[6]記載當肝衰竭患者存在腹腔積液、胸腔積液、肝性腦病、消化道出血、低鈉血癥是誘發肝衰竭患者感染的危險因素。而慢性肝衰竭本身即為肝功能進行性減退導致以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現的慢性肝功能失代償，因此慢性肝衰竭患者感染易感性顯著增加。王艷麗[7]在第6屆全國疑難及重癥肝病大會文集中指出各型肝衰竭患者發生感染率為87.2%，慢性肝衰竭感染的發生率91%；腹腔感染率為42.39%，肺部感染為18.48%，真菌感染16例（20.5%）。細菌感染直接影響到肝功能衰竭患者的預后，同時可成為患者死亡的主要原因之一[8]。有文獻[9]報道肝炎后肝硬化合并吉蘭-巴雷綜合征1例，及時給予治療后，患者好轉，可攙扶行走。本例為慢性肝衰竭患者合并吉蘭-巴雷綜合征，慢性肝衰竭為肝硬化的終末期表現，較肝硬化相比病情更為危重，機體免疫功能更差，感染易感性更高，較單純肝硬化相比更易合并吉蘭-巴雷綜合征。

本例為慢性肝衰竭患者，既往行全脾切除后，合并鮑曼不動桿菌感染后出現進行性、對稱性雙側肢體活動不靈，伴四肢麻木感，四肢針刺痛覺減弱，根據患者癥狀、體征及肌電圖檢查、腦脊液檢查結果吉蘭-巴雷綜合征診斷明確。吉蘭-巴雷綜合征倘若不能及時就診得到及時有效的治療或失治、誤治，患者會有不同程度的后遺癥，輕者肌肉萎縮，活動無力；重者肢體功能活動失常，生活不能自理，甚至肢體癱瘓，臥床不起[10]。吉蘭-巴雷綜合征病程一般呈進展性發展，兩周左右即可達到高峰，也有少數患者病情發展極快，在數天內肌無力可發展至高峰，同時出現呼吸肌無力、呼吸肌麻痹導致窒息而危及患者生命。因此需要臨床醫師提高對本病的認識，做到早診斷、早治療，早期給予積極有效的治療，可改善患者預后，提高患者的存活率。王玉清等[11]指出不同治療時間窗內患者療效不同，早期治療能阻滯病情發展，促進神經功能恢復，減少呼吸肌麻痹及氣管切開，降低病死率。本病例報告，旨在提示臨床醫師在見到慢性肝衰竭患者出現雙側肢體活動不靈時，尤其當慢性肝衰竭患者同時合并感染時，應考慮出現吉蘭-巴雷綜合征的可能，要做到詳細詢問病史，做到全面、細致的查體，及時行肌電圖等檢查，及時排除其他可導致肢體活動不靈的疾病，及時請相關科室會診，避免誤診及漏診，在明確診斷后，及時給予積極有效的治療，以期改善患者的預后。

參考文獻

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（收稿日期：2017-09-21）