新入職護士規(guī)范化培訓考核評價的研究進展

肖慧　溫賢秀　茍莉

[摘要] 護士規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)學護理人才的有效途徑，其培訓質(zhì)量和培訓效果的保證不僅在于有效的培訓過程，而且在于科學地進行考核評價。目前，我國對于護士規(guī)范化培訓的效果評價，在考核指標、考核的方式方法以及考核的模式等方面仍處于探索階段，尚未建立起規(guī)范統(tǒng)一的考評體系。而培訓考核又是護士規(guī)范化培訓工作中的重要組成部分，對于提高新入職護士的操作技術(shù)水平和綜合素質(zhì)具有重要意義。因此，筆者將通過對國內(nèi)外新入職護士規(guī)范化培訓考核評價的研究現(xiàn)狀進行分析和總結(jié)，提出構(gòu)建護士規(guī)范化培訓考核評價體系的啟示，以期能在《新入職護士培訓大綱（試行）》文件的指導下規(guī)范培訓考核，為完善和發(fā)展我國的護士規(guī)范化培訓工作提供理論依據(jù)和實踐指導。

[關(guān)鍵詞] 護士；規(guī)范化培訓；考核；效果評價

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0026-05

[Abstract] Nurses standardized training is an effective way to train qualified clinical nursing talents. The quality of training and the guarantee of training effect lie not only in the effective training process， but also in the scientific evaluation. At present， the evaluation of the effect of standardized training on nurses in our country is still at the exploratory stage in terms of assessment indicators， ways and means of assessment and assessment models， and yet no standard assessment system has been established. And the training assessment is an important part of nurses standardized training， which is of great significance to improve the operational skills and overall quality of new nurses. Therefore， the author will analyze and summarize the research status quo of the standardized training appraisal and evaluation of newly recruited nurses both at home and abroad， and put forward the enlightenment of constructing the standardized appraisal and evaluation system of nurses so as to guide the new recruiting nurse training outline （Trial） document Under the normative training assessment， to provide theoretical basis and practical guidance for improving and developing the standardized training of nurses in our country.

[Key words] Nurses； Standardized training； Assessment； Effect evaluation

當前，隨著醫(yī)改的深化和護理學科的發(fā)展，提升護理人員的知識和技術(shù)水平不僅是社會進步的需要，也符合人民大眾的健康服務(wù)需求。然而，提高護理隊伍整體素質(zhì)和服務(wù)能力的關(guān)鍵在于對護士進行規(guī)范化培訓。國外早在19世紀晚期就已經(jīng)開展了護士培訓，目前已發(fā)展較為成熟[1-2]，其相關(guān)研究證明對護士進行規(guī)范化培訓有助于護士理論知識的更新、職業(yè)生涯的完善與發(fā)展以及醫(yī)院臨床競爭力的提升等[3]。2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》[4]，里面的“重大工程項目”中提出：“十三五”期間要重點開展五大護士服務(wù)能力提升項目，其中第一項就是要開展新入職護士培訓，并指出到2020年，參照《新入職護士培訓大綱（試行）》文件的要求[5]，三級綜合醫(yī)院新入職護士參加培訓的比例應達到90%，其他醫(yī)療機構(gòu)也應當有一定比例的新入職護士參加培訓，以提高新入職護士的職業(yè)素質(zhì)和綜合服務(wù)能力[4]。在《新入職護士培訓大綱（試行）》文件正式頒發(fā)之前，全國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了自己醫(yī)院的新護士培訓體系，但在培訓的具體時間、內(nèi)容和形式上，均缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，絕大部分醫(yī)院的培訓研究多停留在探索層面，培訓效果并不明顯[6]。通過文獻回顧了解到，對于培訓考核各醫(yī)院也是根據(jù)以往的經(jīng)驗進行，對培訓效果的評價無統(tǒng)一的機構(gòu)和標準，缺乏同級別同類醫(yī)院統(tǒng)一使用的、綜合的、量化的考核評價指標體系[7]，使得各地區(qū)、各醫(yī)院存在較大差距，不利于培訓效果的評價和培訓質(zhì)量的提高。而考核評價又是護士規(guī)范化培訓工作中的重要組成部分，對于提高新入職護士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)具有重要的意義[8]。因此本文將對國內(nèi)外護士規(guī)范化培訓與考核研究現(xiàn)狀進行分析和總結(jié)，以便能為我國構(gòu)建系統(tǒng)綜合的護士規(guī)范化培訓考核評價指標體系提供參考。

1 護士規(guī)范化培訓的重要性

護士規(guī)范化培訓是指護士在學校完成基礎(chǔ)教育畢業(yè)后，進入臨床崗位初期接受的專業(yè)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的護理培訓，以便新護士能盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、提高工作能力、勝任臨床護理工作，保障臨床護理質(zhì)量和護理安全[9]。新護士規(guī)范化培訓是我國衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)范化培訓的重要構(gòu)成部分，是促進我國護理事業(yè)發(fā)展的有效措施[10-11]，是落實國家新醫(yī)改政策，夯實衛(wèi)生服務(wù)能力的一項系統(tǒng)化人才建設(shè)工程，是提高護理專業(yè)技能和專業(yè)素質(zhì)的有效途徑[12]，對于提高護士隊伍的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力水平具有重要意義。

2 培訓考核的重要性

Sofarelli等[13]研究指出對護理人員進行有效的培訓是國際旅游門診成功運轉(zhuǎn)的保障，同理，對新護士實施規(guī)范化培訓有利于保障醫(yī)院的護理服務(wù)質(zhì)量。培訓目標的實現(xiàn)與否需要對新護士進行考核，科學的考核評價方法是有效培訓的保證[14]。但通過查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，已開展新護士培訓的醫(yī)院所采取的考核評價方法各不相同，缺乏綜合的量化的考評體系，對新護士的考核評價存在一定的主觀性差異。對新護士的培訓效果采取科學規(guī)范的考核方法進行評價，有助于提高新護士的綜合能力，勝任臨床護理工作。

3 國外研究現(xiàn)狀

國外護士的培訓起步較早，在培訓與考核評價等方面均已發(fā)展較為成熟，并逐漸成為其醫(yī)學教育全過程的重要組成部分。以美國、英國、澳大利亞和日本為例，其中，美國由于其國家結(jié)構(gòu)的獨特性，對新護士的培訓和繼續(xù)教育國家未制定統(tǒng)一的標準，其培訓效果的評價主要是通過評估其整體的護理服務(wù)質(zhì)量進行[15]；在英國，對新護士的培訓主要是從熟悉臨床環(huán)境、提高實踐技能和勝任臨床工作三個方面進行，其培訓效果的評價主要是通過使用護理觀察能力和臨床技能兩個方面的量表在不同階段對護士培訓的技能進行考察，以此來評估新護士是否能夠勝任臨床護理工作[16]；在澳大利亞，新護士培訓分為基礎(chǔ)理論培訓和臨床實踐培訓[17]，其培訓與多種教學形式相結(jié)合[18]，培訓的重點在于學習多元文化的護理、老年患者的護理以及澳大利亞的基本醫(yī)療制度，學習內(nèi)容設(shè)置上均以能力培養(yǎng)為核心，注重人文關(guān)懷，將針對性的評估、操作培訓以及和患者的溝通交流相結(jié)合，培訓效果主要是通過分階段組織理論考核和操作考核進行評價；而在日本，對新護士的培訓采取的則是由培訓管理部門集體培訓與臨床輪轉(zhuǎn)科室現(xiàn)場培訓相結(jié)合的方式，集體培訓的效果評價由培訓管理部門統(tǒng)一制訂評價表進行，主要考核的是新護士在學校學過的基本技術(shù)，現(xiàn)場培訓的效果評價根據(jù)臨床各科室業(yè)務(wù)特點的不同，由各科室制訂專科護理技術(shù)水平評價表，采用主觀與客觀相結(jié)合的方式對新護士的各項技能進行評價，培訓第1年結(jié)束，將集體培訓與現(xiàn)場培訓的評價結(jié)果結(jié)合起來，綜合反映新護士的總體狀況，針對存在的問題與優(yōu)點，制訂下一年度的培訓方案。通過這種培訓、評價、再培訓的循環(huán)培訓方式，不僅可以使新護士們很好地適應臨床工作，而且便于護理管理者根據(jù)過程考核的結(jié)果及時調(diào)整培訓計劃，有利于培訓效果和培訓質(zhì)量的提高[19]。

4 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

4.1 香港

香港非常重視護士的繼續(xù)教育，設(shè)有專業(yè)發(fā)展部負責護士的培訓和發(fā)展。對于新入職的護士，香港醫(yī)院管理局制訂了統(tǒng)一的培訓計劃，主要是讓新護士熟悉工作環(huán)境，鞏固臨床能力，選擇自己感興趣的科室，向?qū)？品较虬l(fā)展[20]。主要的培訓計劃有瑪嘉烈醫(yī)院采取的SPRING項目[21]和以伊麗莎白醫(yī)院為首的注冊護士能力增強項目（簡稱“KCC項目”）[22]。其培訓內(nèi)容包括專業(yè)技能、溝通技巧、工作壓力的緩解方法、心理輔導等。培訓和評價方法多樣，除了常規(guī)的理論考試和操作考試外，還設(shè)有個案研究和成組計劃的撰寫，以此評價護士信息采集、歸納總結(jié)的綜合學習能力。

4.2 臺灣

臺灣醫(yī)院于1992年由臺灣護理學會啟動推出了醫(yī)院護理人員臨床專業(yè)能力進階制度[23]。將護士分為N1～N4四個層級，N1層級即為新聘入醫(yī)院第1年的護士，其培訓的重點在于常見疾病的治療、檢查和護理；常見藥物的使用；常用護理技術(shù)以及常見問題的分析與處理等。培訓評估主要包括6大方面，即患者護理、工作態(tài)度、專業(yè)技能、協(xié)調(diào)溝通、管理領(lǐng)導和科研創(chuàng)新。此種能力進階的制度可以反映出與職稱相應的工作職責，一些發(fā)達國家，如美國和澳大利亞也采用此種培訓方法[24-25]。

4.3 大陸

在國家正式頒布《新入職護士培訓大綱（試行）》之前，全國大多數(shù)醫(yī)院已建立了符合自己醫(yī)院實際情況的新護士培訓體系。對于規(guī)范化培訓護士的考核，在具體的量化的考核指標方面，國內(nèi)部分學者已從理論與實踐出發(fā)，構(gòu)建了符合自己醫(yī)院實際情況的考核評價指標，如張翠娣等[26]將培訓考核分階段進行，考核新護士的知識水平、實踐操作、業(yè)務(wù)能力以及科研寫作能力等；蔡虻等[27]將理論與實踐相結(jié)合，建立了包括理論知識、操作技能、臨床執(zhí)行能力、工作態(tài)度、溝通交流能力和應急處置能力等方面的綜合考核評價指標；武倩[28]對新畢業(yè)護士進行規(guī)范化培訓管理實踐，將培訓考核分為公共理論知識考核、輪轉(zhuǎn)考核和終末考核三部分，公共理論知識考核主要由培訓管理部門統(tǒng)一實施，考核內(nèi)容包括公共理論知識、基本理論知識和基本操作技能知識；輪轉(zhuǎn)考核包括月考核和出科考核，主要由科室護士長或帶教老師組織實施，考核內(nèi)容包括勞動紀律、理論知識和操作技能，并將新護士在輪轉(zhuǎn)期間的分管床位數(shù)、護理操作、小講課、護理查房、疑難病例討論等量化的指標以及工作態(tài)度、工作量、工作能力、醫(yī)德醫(yī)風的評價等也納入到輪轉(zhuǎn)考核中。公共理論知識考核和輪轉(zhuǎn)考核合格是參加終末考核的前提條件，終末考核一般由所在地衛(wèi)生計生委統(tǒng)一組織實施，這與2016年國家頒發(fā)的《新入職護士培訓大綱（試行）》文件的培訓考核要求基本一致。而在考核方式方法和考核模式的具體實施過程中，各醫(yī)院根據(jù)自己的實際情況和培訓經(jīng)驗也均有所不同，現(xiàn)總結(jié)如下：

4.3.1 考核方式方法

目前國內(nèi)對新護士規(guī)范化培訓效果的評價主要為理論考核和操作考核等。科學的評價培訓效果，不僅需要考核新護士的理論知識和實踐技能，還需要理論與實踐相結(jié)合，綜合考核新護士的醫(yī)德醫(yī)風、心理護理能力、溝通交流能力以及臨床護理服務(wù)能力等。

4.3.1.1 360度評估反饋法 此考核評價方法較為全面，可以使培訓管理部門對規(guī)范化培訓護士進行動態(tài)監(jiān)管，使培訓規(guī)范化、有計劃的進行，其評估內(nèi)容包括實踐操作能力、溝通交流能力、管理能力和領(lǐng)導能力等。申瑤等[29]按照此評價方法制訂了《護士規(guī)范化培訓手冊》，在培訓期間，由護士本人在手冊上記錄學習筆記，在培訓完成時，由考核人員完成其余內(nèi)容的記錄。通過護士自我評價、患者評價、理論考核和年終考核四個方面360度綜合考評規(guī)范化培訓的護士，取得了良好效果。

4.3.1.2 自制量表考核法 此種考核方法主要是通過德爾菲法建立考核表進行，如蔡麗等[30]編制的《N1級護士培訓考核手冊》，徐翠榮等[31]設(shè)計的《臨床基本能力評價表》，廖曉駿等[32]設(shè)計的《考核記錄單》以及陳美榕[33]制定的《六維度量表》等。這些考核表一般分為培訓和考核兩個方面，實時記錄護士們的培訓、輪轉(zhuǎn)及考核信息。在考核方面將職業(yè)道德素養(yǎng)和理論知識以及臨床實踐相結(jié)合，對新護士從專業(yè)知識、操作技能、職業(yè)素質(zhì)以及對培訓的認可率、臨床崗位勝任能力等方面進行評價，綜合評估新護士在培訓前后的綜合能力變化。

4.3.1.3 分階段考核法 此考核方法主要是將新護士規(guī)范化培訓考核分為集中培訓考核和輪科培訓考核兩個階段，集中培訓考核主要為理論知識考核，輪科培訓考核又分為培訓過程考核、臨床實踐能力考核以及相關(guān)臨床護理能力評估考核三個方面，目前國內(nèi)進行護士規(guī)范化培訓的醫(yī)院大多采用此方法對護士的培訓效果進行評價，僅在具體實施過程中有所不同。

4.3.1.4 技能直接觀察考核法（direct observation of procedural skills，DOPS） 此考核方法為最初主要是為評估住院醫(yī)師的診療操作技能設(shè)計而成，之后逐漸被用于其他醫(yī)學領(lǐng)域[34]。羅健[35]在原有針對住院醫(yī)師技能考核的11項評價指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合護理專業(yè)的特點進行了適當?shù)恼{(diào)整，通過專家咨詢篩選最終確定了10項考核指標，然后制定了DOPS的考核評價標準，采取10分制方法由考核者對被考核者的表現(xiàn)作出現(xiàn)場評價。與傳統(tǒng)操作技能考核方法相比，此種考核方法的重點在于觀察被考者的“行為與能力”。雖然在平均成績上差異無統(tǒng)計學意義，但是能更敏感地發(fā)現(xiàn)新護士在“行為與能力”上存在的問題，是一種基于臨床實境下多方面客觀評價新護士臨床技能的考核評價方法。

4.3.2 考核模式

4.3.2.1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE） 是由Harden等[36]提出的一種臨床綜合能力的評價方法，國內(nèi)關(guān)于此種考核模式的研究起步相對較晚，目前仍處于探索階段[37]。主要應用于所有培訓結(jié)束后，在具體實施前一般要組織考核小組，選拔標準化病人（standardized patient，SP）或者是使用模型，以護理程序為框架設(shè)置考站，分別考核護士的臨床思維能力、應急處理能力、溝通交流能力、人文關(guān)懷及健康宣教能力，護理查體、護理評估及書寫護理文書的能力，獨立操作能力以及掌握理論知識的能力等。此種考核模式可以使護士提高自信心，增強職業(yè)認同感，提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力以及護理服務(wù)能力[38]。

4.3.2.2 迷你臨床演練評量（Mini-CEX）考核模式 此考核模式是在美國內(nèi)科醫(yī)學會傳統(tǒng)CEX的基礎(chǔ)上由中國醫(yī)藥大學陳偉德教授翻譯修定而來。劉翠等[39]通過采用此考核模式應用于新護士規(guī)范化培訓，對新護士從護理評估、護理查體、臨床決策、健康宣教、人文關(guān)懷、組織管理和整體評價7個方面進行考核，由1名高年資臨床帶教老師擔任考官，帶教老師通過觀察護士對患者實施的臨床護理工作的7項內(nèi)容進行評分，評分結(jié)束后給予實時反饋和記錄。該考核模式以直接觀察結(jié)合現(xiàn)場實踐，考核項目明確，有助于新護士臨床思維能力的培養(yǎng)，且該模式注重護患溝通技巧的考核與培訓，這對建立良好的護患關(guān)系起到很大作用。但Mini-CEX的評價標準比較抽象，每名考核者對評價標準的理解可能不盡相同，對考核結(jié)果的判斷存在一定的主觀差異，因此對考核者的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性有更高的要求。

4.3.2.3 床邊綜合能力考核模式 床邊考核是一種較為客觀、真實的考核模式，主要考核新護士的分析判斷能力和實踐操作能力。金玉梅等[40]采用此考核模式對新護士的專業(yè)知識、操作技術(shù)、應急能力、溝通技能、健康宣教等綜合能力進行考核，整個考核過程分為準備、實施、拓展、總結(jié)和效果評價5個階段，包含匯報病史、護理評估、護理實施、健康宣教、回答問題、總結(jié)評價、評分等環(huán)節(jié)。以住院患者為考核對象，考核與臨床實踐同步進行，有利于鍛煉新護士的心理素質(zhì)，加強護患溝通，提高患者滿意度[41]；同時，該模式將理論與實踐相結(jié)合，體現(xiàn)了考核評價的科學性[42]。通過床邊考核，能增強新護士的主動學習能力，有利于了解科室健康教育知識的落實情況，提高新護士的評估判斷能力和解決問題的能力。但是此種考核模式在實施及評價中也存在問題，例如：耗時很長、評估結(jié)果可能存在一定的主觀性差異、對考核雙方的能力都有一定要求以及各種意外情況臨時更換病例，使考前準備匆促，影響新護士正常水平的發(fā)揮等。

5 小結(jié)與啟示

綜上所述，國外對護士的培訓研究起步早，培訓與考核評價均相對完善，而國內(nèi)護士培訓相對較晚，現(xiàn)存的培訓考核評價方式多種多樣，多比較新護士的理論考試成績和操作考試成績[43]，少數(shù)醫(yī)院會把新護士在培訓期間的工作量、工作態(tài)度、溝通交流、人文關(guān)懷以及護士執(zhí)照注冊率和護理文件書寫合格率等指標納入新護士培訓的考核中[44-47]。傳統(tǒng)的考核評價方法已不能滿足現(xiàn)代護理發(fā)展的需要，各種考核方式方法及考核模式雖有優(yōu)點，但也存在不足，主要是缺乏量化的考核評價指標，使得考核評價結(jié)果存在主觀性差異。而培訓效果的評價和培訓質(zhì)量的保證關(guān)鍵在于對培訓過程的把控，目前我國對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及考核評價相對比較成熟。因此，要綜合客觀評價新護士在培訓期間的培訓質(zhì)量和培訓效果，需要我們借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核經(jīng)驗以及目前國內(nèi)外針對新護士培訓考核的優(yōu)秀方法，結(jié)合《新入職護士培訓大綱（試行）》文件的培訓考核要求，探索建立一套科學統(tǒng)一的綜合的量化的考核評價指標體系。

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（收稿日期：2018-01-04 本文編輯：任 念）