動態肺部超聲監測早產兒機械通氣治療拔管期中的臨床價值*

尚彪 覃夏川 劉學彬 田鵬 劉娟 張鴻何剛白靜丁小燕

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院， 1.新生兒科；2.超聲科，四川 南充 637000)

隨著肺部超聲迅猛發展，對危急重癥患者具有明顯的評價優勢，已逐漸成為國內外新生兒重癥監護單位替代胸部X線而成為新生兒肺部疾病的一線診斷手段[1]。小于34周的早產兒易發生早產兒呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機械通氣治療，機械通氣治療時間、拔管時間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節、安全性和有效性等存在較大的爭議[3.4]。本研究采用肺部超聲連續動態監測和指導小于34周早產兒行機械通氣治療，對比分析肺部超聲指導下機械通時間、拔管時間[13]、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節[11]、有效性和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013～2015年125例我院新生兒科收治的因呼吸暫停、呼吸窘迫[4，15]、呼吸衰竭需行機械通氣治療的小于34孕周的早產兒進入本研究，隨機分為超聲指導組57例和非超聲指導組68例，采用詳細記錄兩組早產兒的疾病控制情況、機械通氣時間、拔管時間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節、成功率和不良反應的臨床資料進行統計分析。本研究納入早產兒診斷標準參照[2]《實用新生兒》第4版，胎齡小于37周，本項納入研究對象為小于34周的早產兒。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣 125例小于34孕周的早產兒均在出生后不久出現呼吸暫停、呼吸窘迫、呼吸衰竭，常規給予機械通氣治療，操作步驟嚴格按照無菌操作規范進行。與此同時，積極抗感染治療，維持內環境穩定，給予靜脈營養支持治療。其中57例小于34孕周早產兒納入超聲指導組在進行機械通氣過程中、機械通氣拔管中和拔管后期管理中應用肺部超聲監測，指導機械通氣時間和通氣量的調節、輔助拔管時間的界定、指導拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節和拔管后不良反應的監測；另外68例小于34孕周早產兒則未采用超聲監測和指導，根據經驗判定機械通氣時間、拔管時間和拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節。

1.2.2 肺部超聲的檢測 采用Mindray M9便攜式彩色多普勒超聲診斷系統，配備凸陣(C5-1s)和線陣探頭(L12-4s)，探頭頻率5.0～12MHz，檢查時保持患兒安靜，取仰臥或側臥位，檢查時根據患兒體質量指數和病變位置深度調整探頭類型和探頭頻率，探頭與肋骨垂直或平行，以腋前線，腋后線為界，將每側肺臟分為前、側、后3個區，雙側共計6個區域進行掃查。檢查中采用連續動態監測，根據具有胸膜線異常、A線消失、肺滑消失、肺實變伴動態支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質充氣征和過度充氣等表現，指導機械通氣時間和通氣量大小，輔助拔管時間界定，指導拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節和拔管后不良反應的監測參照Bouhemad等[13，5]提出的根據不同區域的超聲表現進行評分以量化肺部病變。肺通氣超聲將肺部超聲超聲情況分成4級[13，5]。1級：正常通氣，可見肺滑，A 線偶見B線；2級：肺通氣量減少(B線間距7mm)；3級：肺部通氣嚴重減少(B線間距<3mm或呈彌漫性白肺樣改變)；4級：肺實變伴動態支氣管充氣征。根據肺部超聲監測由1～2位經驗豐富的超聲醫生執行，機械通氣治療后開始每天上午復查超聲，見圖1。

1.2.3 超聲指導方法 根據超聲評分決定機械通氣時間和通氣量大小并做臨床治療調整。超聲評分為4級時，處理繼續機械通氣并加強抗感染，減輕肺水腫等治療；超聲評分3級時，處理繼續機械通氣治療，根據氧合情況提高呼吸機參數，必要時加用PS物質替代治療，可加大枸櫞酸咖啡因治療劑量；超聲評分2級時，處理繼續機械通氣并根據氧合調整呼吸機參數，維持內環境穩定，為撤機做準備；當超聲評分為1級時為界定拔管時間，指導拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節和拔管后不良反應的監測。

1.2.4 療效評價 顯效：拔管順利，病程中未再插管機械通氣，拔管后不伴有明顯的心動過速、煩躁不安、喂養不耐受；有效：拔管后，伴氣促，需要CPAP或高流量吸氧，出現心動過速、煩躁不安、喂養不耐受等臨床表現；無效：不能順利拔管，仍需機械通氣治療。

2 結果

2.1 超聲指導組和非超聲指導組組間拔管療效比較 超聲指導組57例中拔管總有效率為93.0%，其中顯效56.1%、有效36.8%和無效7.0%；非超聲指導組68例中總有效率為76.5%，其中顯效32.4%，有效45.6%和無效22.0%。兩組間總有效率、顯效、無效比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1 肺部超聲聲像圖Figure 1 Pulmonary ultrasonography注：a～d.箭頭所指為B線；e、f.箭頭所指為A線；g.胸膜線與B線；h.肺實變與胸腔積液

Table1Comparisonoftheeffectofultrasonicguidedgroupandnon-ultrasonicguidedgrouponmechanicalventilationductsofprematureinfantsunder34weeks

組別n顯效有效無效總有效率超聲指導組 5732(56.1)21(36.8)4(7.0)53(93.0)非超聲指導組6822(32.4)31(45.6)15(22.0)53(76.5)27.150.9765.4436.290PP=0.0110.365P=0.024P=0.014

2.2 機械通氣拔管后并發癥的比較 超聲指導組57例中機械通氣拔管后發生心動過速5.3%、煩躁不安3.5%、喂養不耐受7.0%、電解質紊亂1.8%、高血糖3.5%；非超聲指導組68例中心動過速16.2%、煩躁不安14.7%、喂養不耐受19.1%、電解質紊亂10.3%、高血糖10.3%。超聲指導組發生心動過速、煩躁不安和喂養不耐受低于非超聲指導組，兩組比較有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2兩組小于34周早產兒機械通氣拔管后并發癥比較[n，(×10-2)]

Table2Comparisonofpostoperativecomplicationsofmechanicalventilationofprematureinfantsunder34weekswascomparedwiththatoftheultrasonicsteeringgroupandthenon-ultrasonicguidinggroup

組別n心動過速煩躁不安喂養不耐受高血糖超聲指導組 573(5.3)2(3.5)4(7.0)2(3.5)非超聲指導組6811(16.2)10(14.7)13(19.1)7(10.3)23.7134.4803.8642.137P0.0480.0320.0420.132

3 討論

既往認為肺部是充滿氣體的臟器，既往認為聲束難以穿透肺組織，肺部疾病的診斷是超聲診斷的盲區診斷有很大的局限性。近年來，隨著認識的提高，研究發現通過超聲的間接征象能夠很好的反映出肺部疾病情況，從心源性肺水腫到急性肺損傷，從氣胸到肺炎，從間質性肺疾病到肺梗塞和挫傷等疾病上，肺部超聲對多種急慢性肺部疾病的診斷具有非常高的敏感性和特異性[8.20]。由于超聲較X線CT具有無輻射傷害，便攜等優點，有人認為肺部超聲的檢查比X線具有更加明顯的優勢。

超聲技術對肺部疾病的診斷和判斷主要根據是否出現胸膜線異常、A線消失、B線異常增多、肺滑消失、肺實變伴動態支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質充氣征等表現判斷肺部疾病變化。但是在臨床工作中，一項指標并不能反映出疾病的整體的情況，我們整合多項超聲指標將肺部情況進行評分，通過肺部超聲分數來指導治療的方式。

早產兒各種臟器發育不完善，極易出現各種并發癥危及生命，尤其是小于34周的早產兒易發生呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機械通氣治療，但機械通氣治療時間、拔管時間、拔管中安全性和有效性及并發癥的發生是影響治療的關鍵，如何提高新生兒重癥監護單位小于34周的早產兒機械通氣治療的成功率逐漸成為研究的熱點[16]。本研究采用肺部超聲為主要監測評價手段，將肺部超聲情況進行評分，根據評分指導在呼吸暫停、呼吸窘迫或呼吸衰竭的小于34周的早產兒進行機械通氣治療過程中的治療時間、通氣量的調節、拔管時間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調節和拔管后并發癥監測中的作用和價值，研究結果提示顯示肺部超聲技術在新生兒重癥監護單位小于34周的早產兒機械通氣治療能有效評估早產兒肺部疾病治療的療效，指導拔管時間的選擇，輔助拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調節并成功進行拔管，較傳統診斷方法明顯提高拔管的成功率，并且降低拔管后的并發癥。超聲評分能夠在各種不同情況下監測和指導機械通氣量的調節、通氣時間、拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調節，提高機械通氣治療的成功率，降低拔管圍術期的并發癥，安全有效。

4 結論

本文資料顯示，肺部動態超聲監測和指導應用于小于34周的早產兒機械通氣圍拔管中有重要的臨床價值，具有安全、快速、方便、有效、非侵入性、無放射性損傷和可重復的特點。適合各級醫院推廣應用。

【參考文獻】

[1]Mohammed S, Nour I, Shabaan AE,etal.High versus low-dose caffeine for apnea of prematurity: a randomized controlled trial[J].Eur J Pediatr,2015,174(7):949-956.

[2] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕．實用新生兒學[M]．第4 版．北京：人民衛生出版社，2011;245-247．

[3] Manley BJ, Doyle LW, Owen LS,etal.Extubating Extremely?Preterm Infants: Predictors of Success and Outcomes following Failure[J].J Pediatr, 2016, 5. pii: S0022-3476 (16)00164-5. doi: 10.1016/j.jpeds, 2016.02.016.

[4] Lovrenski J, Sorantin E, Stojanovi? S,etal.Srp Arh Celok Lek[J]. Evaluation of Surfactant Replacement Therapy Effects--A New Potential Role of Lung Ultrasound,2015,143(11-12):669-675.

[5] Brat R, Yousef N, Klifa R,etal. Lung?Ultrasonography?Score to Evaluate Oxygenation and Surfactant Need in Neonates Treated With Continuous Positive Airway Pressure[J].JAMA Pediatr, 2015,169(8): 151797.

[6] Migliaro F, Sodano A, Capasso L,etal.Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant[J].BMJ Case Rep, 2014, pii: bcr2014206803. doi: 10.1136/bcr-2014-206803.

[7] Vergine M, Copetti R, Brusa G,,etal.Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndrome and transient tachypnea of the newborn[J].Neonatology, 2014, 106(2):87-93.

[8] Liu J, Liu Y, Wang HW,etal.Zhonghua Er Ke Za Zhi[J]. Lung ultrasound for diagnosis of neonatal atelectasis, 2013, 51(9):644-648.

[9] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal.Can neonatal lung ultrasound monitor fluid clearance and predict the need of respiratory support[J]. Crit Care, 2012,16(6):220. doi: 10.1186/cc11865.

[10] Cattarossi L.Lung ultrasound: its role in neonatology and pediatrics[J].Early Hum Dev, 2013,89(1): 17-9. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70006-9.

[11] Nobile S, Carnielli VP.Caffeine for preterm infants: current indications and uncertainties[J].Acta Biomed, 2015,86(1):32-35.

[12] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal. Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive ventilation failure[J]. Pediatrics, 2014, 134(4):1089-94.

[13] Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M,etal. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2011, 183(3):341-7.

[14] Liu J, Cao H Y, Liu Y. [Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal respiratory distress syndrome: a pilot study].[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi Chinese Journal of Pediatrics, 2013, 51(3):205-210.

[15] Hiles M, Culpan A M, Watts C,etal. Neonatal respiratory distress syndrome: Chest X-ray or lung ultrasound A systematic review[J]. Ultrasound, 2017, 25(2):80-91.

[16] Liu J, Chi J H, Ren X L,etal. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017.

[17] Liu J, Fu W, Chen S W,etal. [Diagnosis of pulmonary hemorrhage of the newborn infants using lung ultrasonography][J]. Zhonghua er ke za zhi = Chinese journal of pediatrics, 2017, 55(1):46.

[18] Ibrahim M, Omran A, Ibrahim M,etal. Lung Ultrasound in Early Diagnosis of Neonatal Ventilator Associated Pneumonia before Any Radiographic or Laboratory Changes[J]. Case Reports in Pediatrics,2016,(2016-11-6), 2016, 2016:1-4.

[19] Liu J, Cao H Y, Fu W. Lung ultrasonography to diagnose meconium aspiration syndrome of the newborn[J]. Journal of International Medical Research, 2016, 44(6).

[20] Cattarossi L, Copetti R, Brusa G,etal. Lung Ultrasound Diagnostic Accuracy in Neonatal Pneumothorax[J]. Canadian Respiratory Journal, 2016, 2016(3):6515069.

[21] Raimondi F, Rodriguez F J, Aversa S,etal. Lung Ultrasound for Diagnosing Pneumothorax in the Critically Ill Neonate[J]. Journal of Pediatrics, 2016, 175:74-78.