卡前列素氨丁三醇聯合宮腔紗條填塞治療宮縮乏力性產后出血效果觀察

白靜 李毅 李娜 唐云琳 蒲麗 羅方野

(廣安市人民醫院產科，四川 廣安 638000)

產后出血指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期嚴重并發癥，是導致產婦死亡的首要原因[1]。產后出血的病因多為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙[1]。宮縮乏力為產后出血的主要因素。有研究表明，尤其在剖宮產后再次妊娠，子宮瘢痕處肌纖維的彈性和縮復能力降低，引起術后宮縮乏力，導致的產后出血是剖宮產后再次妊娠剖宮產術后最常見的并發癥之一，嚴重威脅產婦生命安全[2-3]。報道稱瘢痕子宮再次剖宮產的產后出血的發生率12．28%～12．41%，明顯高于首次行剖宮產者(6．57%～7．50%)[4]。如何促進此類患者再次剖宮產時子宮規律性收縮，是預防此類患者產后出血的重點[5]。因此，本文探討了剖宮產后再次妊娠剖宮產術中子宮收縮乏力應用卡前列素氨丁三醇聯合宮腔紗條填塞治療產后出血的臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2017年1月期間收治的剖宮產后再次妊娠剖宮產子宮收縮乏力患者70例為研究對象，按手術時間先后順序依次分為兩組，每組35例。入組的均為剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠，胎盤娩出后出現子宮收縮乏力，子宮呈囊袋狀，質軟，胎盤剝離面廣泛出血，按壓子宮后出血能減少。排除前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒。對照組年齡23～40歲，平均年齡為(31.2±5.6)歲，孕周35～39周，平均孕周為(38.3±1.5)周，其中15例為擇期剖宮產、20例為自然臨產后急診剖宮產；觀察組年齡24～38歲，平均年齡為(31.1±5.7)歲，孕周36～40周，平均孕周為(38.6±1.6)周，其中13例為擇期剖宮產、22例為自然臨產后急診剖宮產。兩組的孕周、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組產婦常規行剖宮產術，胎盤順利娩出后，立刻應用10U催產素對子宮體進行注射，并應用催產素20U對產婦進行靜脈滴注，出現子宮收縮乏力，子宮呈囊袋狀，質軟，按壓子宮后出血能減少，立即應用250μg卡前列素氨丁三醇注射液(生產廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格1ml：250μg)對產婦進行子宮體注射，并對產婦的子宮進行按摩。術后應用抗生素對產婦進行抗感染治療3天，并保持外陰清潔和干燥。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組治療子宮收縮乏力的基礎上，再應用宮腔填塞紗條治療，宮腔內填塞紗條：選擇10cm寬、2m長的4層紗布，對紗布進行高壓消毒后，采用凡士林液對紗布進行浸泡并擠干，術中剝離胎盤后，術者左手對宮底進行固定，右手將紗條填塞入宮腔內，堅持由上至下的基本原則，盡量不要留下任何死腔，避免填塞不均或者受力不均，需要注意的是，在進行縫合時，應該避免縫住紗條。紗條末端打結用卵圓鉗夾住送出宮頸外口。術后對產婦的生命體征變化，尤其是陰道有無出血或者子宮底有無升高等進行密切觀察，術后24h取出紗條，取出前，應用縮宮素對產婦進行靜脈滴注，促進宮縮，常規消毒后，戴無菌手套，從宮口將紗條拉出，查看是否出現了活動性出血，并對紗條完整程度進行檢查。術后應用與對照組同種抗生素對產婦進行抗感染治療3天，并保持外陰清潔和干燥。

1.3 觀察指標 觀察指標包括：①出血情況，其中出血情況包括產后2h和24h出血量；陰道出血計量采用稱重法。②手術時間。③產婦住院時間、血紅蛋白含量。④術后并發癥發生率，包括惡心嘔吐、感染以及發熱等。

1.4 統計學分析 采用SPSS15.5統計軟件分析本次研究數據，其中出血量計量資料采用均數±標準差來進行表示，運用t檢驗組間對比，而并發癥發生率這一計數資料則運用百分率(%)來進行表示，采用2檢驗組間對比，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后出血量和血紅蛋白含量對比 術前對照組血紅蛋白含量為(112.18±13.77)gm/L，觀察組為(113.87±12.39)gm/L，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組產后2h和24h血紅蛋白和出血量 觀察組的產后2h和24h出血量明顯少于對照組，且術后第三天復查血常規、血紅蛋白含量較高，組間比較差異仍很明顯(P<0.05)，見表1。

Table1Postpartumbleedingandhemoglobinofthetwogroups

組別n血紅蛋白含量(g/L)產后2h出血量(ml)產后24h出血量(ml)對照組3585.82±11.08650±64.521025.81±242.26觀察組35106.61±7.65286±34.23670.65±37.84t2.032.052.04P<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組產婦手術和住院時間對比 對照組手術時間(45.5±8.30)/min，觀察組手術時間(47.6±9.10)/min，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組的住院時間較短，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦手術和住院時間對比Table2 Operating and hospifalizafion time of the two groups

2.4 兩組產婦術后并發癥發生率對比 以術后第三天復查血常規白細胞>15*109為感染標準，術后體溫>38℃為發熱標準。觀察組2例出現惡心嘔吐、1例感染、2例發熱，發生率為14.29%；而對照組3例出現惡心嘔吐、2例感染、2例發熱，發生率為20.00%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

產后出血是分娩期嚴重并發癥，是導致我國產婦死亡的首要原因。引起產后出血的病因中，宮縮乏力為最常見病因。正常情況下，胎兒娩出后子宮肌纖維收縮和縮復使胎盤剝離面迅速縮小，子宮螺旋動脈得到生理性結扎，血竇關閉，出血控制。如產婦子宮肌壁受損，則會引起子宮收縮乏力，失去對血管的有效壓迫而導致產后出血。

近年來，我國廣大產科醫生采取各種措施，努力降低剖宮產率，尤其是無醫學指征的首次剖宮產。但是以往過高的剖宮產率致使“二孩”政策調整以來，剖宮產后再次妊娠的比例明顯提高[6]。因大多數基層醫院不能實施“5分鐘剖宮產”，故剖宮產術后再次妊娠陰道試產(TOLAC)比例低。選擇性再次剖宮產(ERCS)為剖宮產術后再次妊娠的主要分娩方式，其較為嚴重的術后并發癥為產后出血[7]。剖宮產后再次妊娠，子宮下段肌層往往變薄甚至缺如，子宮瘢痕處肌纖維的彈性和縮復能力降低，引起術后宮縮乏力，其導致的產后出血嚴重威脅產婦生命安全。如果產科醫生能盡早預防并及時處理宮縮乏力導致的子宮出血，則產后出血發生率會大大降低，從而能夠使子宮切除率及產婦死亡率降低[8]。

當前臨床上在治療剖宮產子宮收縮乏力時，有多種多樣的方法，包括藥物止血、物理止血、手術止血等。藥物止血，如縮宮素，只對子宮體部肌肉產生收縮效果,易被胎盤吸收，作用時間短[9]，且有縮宮素受體飽和效應?？ㄇ傲兴匕倍∪迹且环N前列腺素類衍生物，可促進宮腔內創面開放的血竇快速閉合[10]，但需選擇恰當的運用時機[11]，且價格昂貴[12]，大劑量使用還可能出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統副反應。物理止血目前臨床使用較多的有宮腔紗條填塞及宮腔球囊填塞壓迫止血。宮腔填塞簡單易行，填塞及時，填塞緊密，可有效減緩出血速度及止血[13-14]。宮腔Bakri球囊治療瘢痕子宮二次剖宮產術產后出血是一種相對較新的治療方法，優點多[15-16]，但Bakri球囊價格昂貴，在基層醫院尚缺乏。傳統的自制水囊，制作花費時間長，工藝粗糙，常有宮腔積血和液體漏出出現，效果不確切。手術止血對手術者技術要求高，風險大，不便于在基層醫院推廣。

本研究兩組病例，均為剖宮產后再次妊娠，選擇性再次剖宮產終止妊娠，在剖宮產術中出現子宮收縮乏力時，分別采用單純藥物治療常規止血和藥物治療聯合宮腔紗條填塞止血，旨在探討卡前列素氨丁三醇聯合宮腔紗條填塞在剖宮產后再次妊娠剖宮產宮縮乏力時的應用價值。

宮腔填塞紗條作為一種物理止血方法，通過在宮腔內均勻填塞紗條，可使子宮腔內的壓力增加，機械壓迫胎盤剝離面，促進了血小板的激活和聚集，釋放凝血因子[17]，易于形成血栓并止血，同時可通過壓迫刺激子宮感受器[18]，使子宮出現反射性收縮，增強子宮下段平滑肌收縮力，促進血竇閉合，有效止血。同時，在紗條填塞前，運用卡前列素氨丁三醇對產婦進行子宮體注射，卡前列素氨丁三醇含有天然前列腺素F2a，具有較高的生物活性，可降低細胞的動作電位，增加細胞鈣離子內流，從而興奮子宮平滑肌，使子宮平滑肌收縮，同時還可以促進子宮平滑肌細胞間隙形成連接，起到收縮血管、閉合血竇的效果，從而減少出血量[19]。

結果表明，觀察組的產后2h、24h出血量均少于對照組(P<0.05)，觀察組35例24小時出血量均少于1000ml，未達到產后出血診斷標準。觀察組宮腔紗條填塞雖然需要時間操作，但因止血更迅速，故并未延長手術時間。而住院時間為(5.4±1.02)d，短于對照組(P<0.05)，提示卡前列素氨丁三醇與宮腔填塞紗條聯合治療剖宮產后再次妊娠剖宮產術后宮縮乏力出血效果顯著，這一結果與楊麗霞[20]等研究報道一致。

4 結論

本文資料顯示，臨床剖宮產后再次妊娠剖宮產子宮收縮乏力患者給予卡前列素氨丁三醇聯合宮腔紗條填塞治療，不但可以使術后出血量減少、預防產后出血發生，而且術后恢復快，住院時間短，不良反應少，可在廣大基層醫院推廣應用。

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