無創序貫機械通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血漿ANP、NT-proBNP的影響*

馮曉麗 黃娜 李培培 譚紅梅

(成都醫學院第一附屬醫院呼吸內科，四川 成都 610500)

重癥肺炎通常發病急且危重，表現出免疫系統炎性反應癥狀，常伴呼吸衰竭，需給予機械通氣干預，以快速糾正機體缺氧狀態[1]。傳統有創機械通氣一般需長時間通氣，易引發呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等并發癥，造成患者呼吸機依賴性，導致患者脫機困難[2]。有創-無創序貫機械通氣則是在有創通氣改善機體呼吸衰竭癥狀后、拔管脫機標準前，用無創通氣替代有創通氣，以縮短有創通氣時間，減少VAP發生，有利于患者盡快成功撤機[3-4]。而臨床撤機成功與否關鍵在于心臟能否承受突增負荷，但目前關于有創-無創序貫通氣對機體心損傷相關報道較少。本研究通過與傳統有創機械通氣比較，分析有創-無創序貫通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心損傷標志物血漿心鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)、B型氨基端利鈉肽原(Type B N-terminal natriuretic peptide，NT-proBNP)的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例源于本院2016年1月～2017年5月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者98例，入選標準：①經臨床、X線胸片或CT、心電圖綜合檢查確診。②年齡≥14歲。③機械通氣時間>24h。排除標準。①慢性心力衰竭、因急性心肌梗死、急性心源性肺水腫行機械通氣者。②各種原因引發中樞性呼吸衰竭者。③重度營養不良且短時間內難以糾正者。④患者和(或)家屬拒絕接受研究者。剔除標準：①中途退出研究者。②機械通氣期間死亡者。③撤機后患者存活時間不超過48h。根據上述標準最終入選98例，按照不同機械通氣方法將其分為序貫組52例與常規組46例。序貫組中男33例，女19例；年齡平均(63.17±6.89)歲；入院時急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health score，APACHEII評分)平均(23.58±4.06)分；其中發生慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)21例。常規組中男30例，女16例；年齡平均(64.08±7.13)歲；入院時APACHEII評分平均(23.00±4.26)分；其中發生COPD 17例。兩組上述資料差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受氣道舒張、祛痰、營養支持、水電解質紊亂糾正及對癥治療等，隨后均接受機械通氣治療，起初均行輔助/控制模式，接著慢慢過渡到壓力支持通氣(PSV)，觀察患者通氣等情況，促使PSV慢慢降低至10～12cmH2O，待肺部感染控制窗[PCI窗，體溫<38℃，X線胸片顯示肺部浸潤影顯著縮小，啰音明顯變小，白細胞計數(White blood count，WBC)<10×109/L]出現后切換為無創通氣，對自主呼吸試驗(Spontaneous breathing test，SBT)成功患者來說，氣管插管拔除，改為口鼻面罩雙水平無創正壓通氣干預，若SBT失敗則先仍行有創通氣，待其成功后改為無創通氣。常規組在PIC窗出現后仍繼續選擇有創通氣，調節壓力支持通氣、呼氣末正壓通氣分別到5～10cmH2O、4～5cmH2O，待相關指標穩定后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標 治療前、治療后24h監測兩組患者心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR)且行血氣分析，主要包括氧分壓(Oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH值；統計所有患者機械通氣總時間、有創通氣時間、入住重癥監護病房(intensive care unit，ICU)時間、總住院時間、VAP發生率、撤機成功率及院內死亡率。此外，治療后3d(機械通氣結束后第3d)采集兩組患者外周血5mL，以3000r/min轉速離心，離心10min，血清提取后保存到無菌試管，通過酶聯免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定患者血清炎癥因子白介素-4(Interleukin-4，IL-4)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，以及心損傷標志物血漿ANP、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)。

1.4 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示采用2檢驗和t檢驗；計量資料以表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后HR、RR、血氣指標變化 組間比較兩組患者治療前、后HR、RR、PaCO2、PaO2、pH值比較差異均無統計學意義(P>0.05)；組內比較兩組患者各自治療前后相比HR、RR、PaCO2均明顯下降，PaO2、pH值均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣前后血氣指標比較Table 1 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after mechanical ventilation

注：與同組治療前比較，①P<0.05

2.2 機械通氣總時間等比較 序貫組機械通氣總時間、有創通氣時間、入住ICU時間及總住院時間均明顯短于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機械通氣總時間、有創通氣時間、入住ICU時間、住院時間比較Table 2 The total mechanical ventilation time, invasive ventilation time, ICU time and hospital stay in the two groups

注：與常規組比較，①P<0.05

2.3 VAP、撤機成功及預后情況 序貫組VAP發生率、撤機成功率及院內死亡率與常規組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 治療后血清相關炎癥因子 序貫組治療后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組患者VAP、撤機成功及院內死亡率比較[n(×10-2)]

Table3ComparisonofVAP,weaningsuccessandin-hospitalmortalityinthetwogroups

組別nVAP撤機成功院內死亡序貫組525(9.62)①44(84.62)①1(1.92)①常規組4613(28.26)25(54.35)8(17.39)

注：與常規組比較，①P<0.05

表4 兩組患者治療后3d血清相關炎癥指標比較Table 4 Comparison of serum 3D related inflammatory markers in the two groups after treatment

注：與常規組比較，①P<0.05

2.5 治療后心損傷標志物情況 序貫組治療后3d血漿ANP、NT-proBNP、cTnI水平均明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

機械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的有效手段之一，傳統氣管插管有創機械通氣一般需建立人工氣道以幫助患者呼吸，能有效保證通氣的穩定性[5]，但傳統有創機械通氣通常時程長，除了增加患者痛苦及經濟負擔外，還可能引發呼吸機相關肺損傷并發癥，加重病情或導致病情反復，不利于其預后[6-7]。無創正壓通氣具有無創、不影響患者飲食等特點，且也能有效引流呼吸道，改善機體缺氧癥狀，解除或緩解呼吸機疲勞，有利于減少呼吸機相關肺損傷并發癥發生[8]。但對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者來說，大多數呼吸道分泌物多，氣道阻塞嚴重，缺氧程度高，若此階段給予無創通氣處理除了難以解決呼吸道引流不暢問題外，還可能加重病情，嚴重時甚至導致患者死亡。對此建議有創-無創序貫通氣治療[9-10]。

Table5ComparisonofplasmaANP,NT-proBNPand3DinthetwogroupsaftertreatmentwithcTnI

組別nANP(pg/mL)NT-proBNP(pg/mL)cTnI(ng/mL)序貫組52145.38±20.16①70.32±10.16①0.30±0.06①常規組46230.57±23.6491.03±10.420.48±0.07

注：與常規組比較，①P<0.05

本研究結果顯示，有創-無創序貫通氣與傳統有創機械通氣均能明顯改善呼吸衰竭患者血氣指標，顯著提高PaO2水平，降低PaCO2水平，同時能明顯減緩患者呼吸頻率及心率，緩和全身急性狀態。即機械通氣能明顯糾正重癥肺炎合并呼吸衰竭患者缺氧狀態及二氧化碳潴留，促其通氣功能明顯恢復。臨床實踐發現機械通氣越長，VAP發生風險越大。相比傳統有創機械通氣，有創-無創序貫通氣能明顯縮短患者機械通氣總時間、有創通氣時間及住院時間，顯著降低VAP發生率及院內病死率，與張海光等[11]研究結果基本一致。分析其原因：有創操作可能對呼吸道黏膜直接損傷，增加炎癥反應或感染發生風險，影響機體免疫功能，進而易引發VAP；而有創-無創序貫通氣可優劣互補，有效維持通氣穩定性，糾正機體缺氧狀態的同時可有效清除氣道分泌物，且無創通氣無直接機械性損傷，縮短有創通氣時間的同時減少VAP等并發癥發生，有利于患者預后改善[12-13]。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者易出現全身炎癥綜合反映，除了影響肺組織外，還可能損傷腎、心等重要器官[14-15]，為此及時清除炎癥反應、保護機體重要器官功能至關重要。本研究結果顯示相比傳統有創通氣，有創-無創序貫通氣治療后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著低，提示序貫通氣能明顯抑制重癥肺炎患者全身炎癥反應，與胡容[16-17]研究結果相符。長程機械通氣會造成患者巨大的經濟負擔，并發癥也會隨之發生，進而會影響危重患者的救治成功率。因此，當導致呼吸衰竭的病因糾正后應盡快撤離呼吸機。撤機過程中，心臟能否耐受突然增加的負荷是撤機成敗的關鍵之一。ANP主要由心房肌細胞合成和分泌，血容量和心房壓力的急性改變可明顯影響ANP的分泌。ANP對近曲小管重吸收鈉功能、醛固酮及抗利尿激素釋放有一定的抑制作用，可促鈉、水排出。BNP產生與心室心肌細胞密切相關，臨床常用于心功能反映[18-20]。NT-proBNP半衰期比BNP顯著長，血漿濃度顯著高，為此NT-proBNP比BNP能更好的反應患者心功能情況。cTnI為心肌損傷判斷高敏指標之一。本研究結果顯示序貫通氣治療后3d患者血漿ANP、NT-proBNP、cTnI均顯著比傳統有創通氣低，提示序貫通氣相對對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心功能損傷輕。

4 結論

本文結果表明，相比傳統有創機械通氣，有創-無創序貫通氣能明顯糾正重癥肺炎合并心力衰竭患者缺氧狀態及二氧化碳潴留，顯著縮短患者有創通氣時間、入住ICU時間，明顯降低VAP發生率及死亡率，同時能明顯減輕患者炎癥反應及心損傷。

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