非甾體類抗炎藥相關性消化性潰瘍出血的臨床分析

馮建峰 趙青山

臺山市人民醫(yī)院消化科（廣東臺山 529200）

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類不含有甾體結構的，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗血小板聚集、抗風濕等作用的藥物，目前廣泛應用于心腦血管疾病、風濕免疫性及骨關節(jié)疾病的治療中，全世界每天服用NSAIDs的患者約有3 000萬例，其中60歲以上老年人占40%［1］。但隨著NSAIDs在臨床上的大量應用，其導致的不良反應，尤其是胃腸道的毒副作用越來越受到重視，包括引起NSAIDs相關性潰并出血，有國外文獻［2］報道，NSAIDs致上消化道出血的發(fā)病率約2%～4%，其嚴重甚至威脅服藥者的生命安全，因而越來越受到臨床醫(yī)生的重視。本研究通過對NSAIDs相關性消化性潰瘍出血病例的回顧性分析，總結NSAIDs相關性消化性潰瘍出血這一嚴重并發(fā)癥的臨床特征，進一步探索更有效的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月期間入我院的消化性潰瘍出血患者，入院標準為有黑便和（或）嘔血，入院24～48 h內行急診胃鏡檢查，確診為胃和（或）十二指腸潰瘍，除外肝硬化所致食管病變出血、門靜脈高壓出血、消化道腫瘤出血以及全身系統(tǒng)疾病的患者。符合標準352例。

1.2 方法 按照起病前10天是否服用過NSAIDs類藥物分為NSAIDs組和非NSAIDs組，比較兩組的一般資料、內鏡特點和臨床特點。

1.3 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NSAIDs組和非NSAIDs組一般資料的比較（表1） NSAIDs組平均（67.8±11.6）歲，比非NSAIDs組的平均（45.3±15.8）歲大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組發(fā)生出血均是男性高于女性。但NSAIDs組女性比非NSAIDs組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NSAIDs組伴隨風濕免疫性疾病及骨關節(jié)疾病或心腦血管疾病（包括高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死）者比非NSAIDs組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General data including sex，age，rheumatic disease，cardio-cerebral-vascular disease in NSAIDs group and no-NSAIDs group

2.2 NSAIDs組與非NSAIDs組內鏡下特點比較（表2） NSAIDs組胃潰瘍發(fā)生率高（47.9%），非NSAIDs組以十二指腸潰瘍?yōu)橹鳎?7.1%），兩組間潰瘍發(fā)生部位差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NSAID組多發(fā)潰瘍發(fā)生率較非NSAIDs組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組在病灶大小上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 NSAIDs組與非NSAIDs組胃鏡下特點表現(xiàn)比較Tab.2 Characteristic of ulcer in NSAIDs group and no-NSAIDs group 例

2.3 NSAIDs組與非NSAIDs組臨床特點比較 NSAIDs組出現(xiàn)腹痛癥狀的比例為12.6%，比非NSAIDs組腹痛發(fā)生率低（40.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入院檢測血紅蛋白濃度，NSAIDs組比非NSAIDs組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組尿素氮、HP感染陽性率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組臨床特點比較Tab.3 Clinical Characteristic in NSAIDs group and no-NSAIDs group

2.4 治療與預后 兩組患者均按上消化道出血常規(guī)處理原則：禁水禁食、積極擴容、改善微循環(huán)、PPI藥物應用，貧血嚴重者（Hg＜9.0 g/L））給予止血、輸血等治療。緊急胃鏡檢查時有鏡下止血指征者給予：鈦夾、1/10 000去甲腎上腺素注射，共治療103例，均無再出血。NSAIDs組平均住院天數(shù)（13.6±2.8）d，比非NSAIDs組的（9.8±2.5）d明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NSAIDs組死亡6例，3例基礎疾病為冠心病心肌梗死支架植入術后，1例基礎疾病高血壓合并腦梗死、長期臥床，1例基礎疾病為糖尿病腎病（尿毒癥期），1例基礎疾病為肺癌中晚期，死亡原因為多臟器功能衰竭、電解質絮亂、心臟驟停、呼吸循環(huán)衰竭等。非NSAIDs組患者均痊愈出院。NSAIDs組死亡風險比非NSAIDs組明顯增高。

3 討論

NSAIDs類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板聚集、抗風濕等作用，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs還能預防阿爾茨海默病及結腸癌的發(fā)生與發(fā)展，因而該類藥物臨床應用越來越廣泛，但所有NSAIDs類藥物都有胃腸道損傷這一毒副作用［3］，主要表現(xiàn)為糜爛性胃炎、消化道潰瘍、消化道出血等，其中NSAIDs相關性消化性潰瘍出血是最嚴重的并發(fā)癥。NSAIDs致胃腸黏膜病變的發(fā)病機制主要包括NSAIDs的系統(tǒng)和局部的作用有關：（1）系統(tǒng)性非選擇性抑制環(huán)氧化物酶（COX-1及COX-2）合成，減少了前列腺素、血栓素A2等合成，從而導致胃腸道黏膜-碳酸氫鹽屏障功能減低、抑制血小板凝集，誘發(fā)出血。（2）直接通過胃腸道黏膜細胞膜擴散進入細胞內積聚，產生局部毒性作用［4-5］。

通過本研究，NSAIDs相關性消化性潰瘍出血占消化性潰瘍出血的40.3%（142/352），與文獻報道 48.2%相 近［6］。 ANDREW［7］研究 表明 口服NSAIDs類藥物的患者出現(xiàn)嚴重胃腸道病變或潰瘍出血的發(fā)生率比未服藥者高3倍以上。說明NSAIDs是引起消化性潰瘍出血的重要原因。

本研究結果顯示，NSAIDs相關性消化性潰瘍出血更多見于老年人，與既往研究結果相近［8-9］。其可能原因：（1）老年人風濕免疫性疾病、心腦血管疾病發(fā)病率高，需要長期服用NSAIDs控制癥狀、防治心腦血管意外；（2）老年人前列腺素合成能力減弱，黏膜血流灌注減少，導致胃黏膜的防御機能減退；（3）老年人血管硬化，血管彈性差，影響止血，消化性潰瘍并發(fā)出血發(fā)生率較高；（4）肝腎功能下降，使藥物在體內蓄積，增加毒性，干擾凝血機制。同時結果顯示，NSAIDs組女性發(fā)病率高于非NSAIDs組，這與某研究顯示女性為NSAIDs相關性消化性潰瘍出血的危險因素相符合［10］。

本研究結果也證實，NSAIDs組相關性潰瘍以胃潰瘍、復合潰瘍多見，與非NSAIDs組以十二指腸潰瘍、單發(fā)性潰瘍?yōu)橹鳌＿@可能與NSAIDs主要通過局部直接刺激及抑制前列腺素合成而損傷胃腸黏膜為主有關［11-12］。但兩組在潰瘍大小方面比較無明顯差異。服用NSAIDs與HP感染均是引起消化性潰瘍及并出血的危險因素，目前普遍認為兩因素間可能存在協(xié)同作用［13］。本研究結果顯示兩組在HP感染率差異無統(tǒng)計學差異，提示HP感染并不增加NSAIDs相關性潰瘍的風險性，與有關報道一致［3］。

同時，本研究結果發(fā)現(xiàn)，NSAIDs組患者腹痛癥狀者少見，貧血程度較重，這可能與NSAIDs本身具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，從而掩蓋了消化性潰瘍的疼痛、出血的癥狀。因而NSAIDs組相關性潰瘍出血起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，但入院時病情往往已經較重或危重。本研究觀察到，除藥物、輸血等綜合治療外，緊急胃鏡檢查同時進行簡易、有效的止血，是控制消化性潰瘍出血的有效手段。本研究還發(fā)現(xiàn)，NSAIDs組患者伴有復雜的基礎疾病，其平均住院時間、死亡風險性明顯高于非NSAIDs組患者。

綜上所述，本研究顯示NSAIDs相關性潰瘍出血主要臨床特點為：多見老年患者、腹痛癥狀少、多發(fā)性胃潰瘍發(fā)生率高、出血程度較重、住院時間長、死亡風險性高等。因而防治NSAIDs相關性潰瘍出血的重點是加強NSAIDs用藥管理及并發(fā)癥的預防：（1）嚴格控制NSAIDs使用指征，特別對高齡、有心血管疾病等高危患者應慎用，選擇合適的種類、劑量、時機；（2）加強對長期口服NSAIDs者知識宣教，自覺接受定期檢查糞便潛血試驗或血常規(guī)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；（3）預防性應用抑酸劑、胃黏膜保護劑等藥物以減少NSAIDs對胃腸黏膜的損害［8，14］。

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