子宮動脈栓塞術聯合米非司酮在疤痕子宮胎盤前置狀態中期妊娠引產中的應用

劉麗華，譚少慶，黃小芳，李 苑

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○八醫院a.婦產科; b.介入室； c.超聲科，南昌 330008)

隨著國家“二孩”政策出臺后，既往有剖宮產手術史現再次妊娠的產婦急劇增加。疤痕子宮對再次妊娠影響較大，易出現疤痕位置妊娠、前置胎盤、胎盤植入、分娩時子宮破裂等并發癥。前置胎盤是指正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側壁，胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，孕28周前稱為胎盤前置狀態，孕28周后稱為前置胎盤[1]，是疤痕子宮再次妊娠時常見的并發癥，且極為兇險。晚孕期疤痕子宮合并胎盤前置狀態時，目前雖已有較為統一的認識和指南作為指導，但若孕28周前疤痕子宮合并胎盤前置狀態產婦出現死胎、胎兒畸形、反復陰道出血不能控制等各種原因需終止妊娠時，因疤痕子宮原切口疤痕組織彈性及收縮力較差，子宮下段孕期拉伸變薄，子宮增大及子宮收縮時一旦造成肌纖維斷裂，出現產時產后大出血，嚴重時甚至致失血性休克、多臟器功能衰竭，甚至切除子宮，不易被有生育要求的患者所接受[2-4]。傳統手術剖宮取胎對產婦來說創傷大，可能導致盆腔粘連、產后出血等近期及遠期并發癥，且此孕期胎兒娩出后均難以存活，又可致再次妊娠風險增加，家屬和產婦難以接受。疤痕子宮合并中期妊娠胎盤前置狀態，更易引發胎盤粘連、胎盤植入[5]，且是造成胎盤剝離困難致大出血、甚至危及產婦生命的重大危險因素。因此，疤痕子宮合并胎盤前置狀態中期妊娠引產的危險性極大，如何選擇終止妊娠的方式，是目前婦產科醫生面臨的難題。鑒于此，本課題組回顧性分析疤痕子宮胎盤前置狀態中期妊娠需終止妊娠者的臨床資料，分析各種不同引產方法的效果，以期找到該類患者一種更安全、有效的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2019年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○八醫院收治的78例患者的臨床資料，均為孕中期(14～27+6周)疤痕子宮合并胎盤前置狀態引產。引產指征:胎兒畸形引產、宮內死胎引產以及產前反復陰道流血不宜繼續妊娠者等，經倫理委員會論證認為均具有社會或醫學指征，患者均簽署知情同意書。

患者均行超聲和磁共振檢查排除胎盤植入。排除嚴重胎位異常(橫位)、產道梗阻，排除其他內外科疾?。?)有引產禁忌證；2)合并生殖道炎癥者；3)肝腎功能異常者；4)凝血功能障礙者；5)嚴重心臟功能減退者等。

1.2 分組

78例患者中，19例選擇剖宮取胎引產(A組)，19例選擇UAE引產(B組：8例自然臨產歸為B1組；11例非自然臨產歸為B2組)，19例選擇UAE+米非司酮引產(C組:10例自然臨產歸為C1組；9例非自然臨產歸為C2組)；21例選擇雙側UAE+利凡諾+米非司酮引產(D組)。A組為2008年1月至2010年12月收治，其他5組為2011年1月至2019年1月收治。

6組患者年齡、孕周、已剖宮產次數、此次妊娠距前次子宮手術時間、胎盤下緣距宮頸內口距離等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 6組患者一般資料比較

1.3 手術方式

A組患者均常規行剖宮取胎術，腹部原有切口進入，子宮峽部橫切口，術中若出現大出血或子宮收縮乏力，則給予相應處理。UAE的主要步驟：患者取平臥位，局部麻醉后采用Seldinger技術經皮在右側股動脈穿刺放置5F動脈導管，選擇性子宮動脈造影確認子宮動脈走向，超選擇性子宮動脈插管到位，在X線透視下向子宮動脈內注入明膠海綿，子宮動脈栓塞后重復血供造影，查子宮動脈殘根狀者視栓塞成功，拔出導管，局部加壓包扎并右下肢制動8 h，臥床24 h。B組患者僅行UAE，若自然臨產則進入B1組，若UAE術后48 h未臨產則給予利凡諾羊膜腔內注射，進入B2組。C組患者分別于術前第2天和第1天口服米非司酮100 mg，再行UAE，若自然臨產則進入C1組；若栓塞術后48 h未臨產，給予利凡諾羊膜腔內注射，進入C2組。D組患者分別于術前第2天和第1天口服米非司酮100 mg，再行UAE，術后24 h內行利凡諾羊膜腔內注射。

患者在引產過程中若出現大出血、先兆子宮破裂、子宮破裂、重度胎盤早剝等危及產婦生命的情況則急診中轉手術?；颊呔g后予中藥麥芽泡水等常規退奶。

1.4 評價指標

患者的年齡、孕周、胎盤距宮口距離，臨產時間(行栓塞術后到臨產時間)、產程時間(臨產到胚胎娩出時間)、產時及產后24 h出血量、疼痛評分，子宮破裂及先兆子宮破裂、術后發熱、引產失敗率、清宮率、月經復潮時間、術后半年的月經量減少等。

1.5 統計學方法

2 結果

6組引產前后各項指標比較，見表2。

表2 6組引產前后各項指標比較

臨產時間：C1組最短為(13.80±5.41)h，C1組短于B1組，B1、C1組短于B2、C2組,D組短于B2、C2組(均P<0.01)；產程時間：5組比較差異無統計學意義(P>0.05)；產時產后出血量：A組為(800.53±326.93)mL，明顯多于其他5組(P<0.01)，其他5組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；子宮破裂發生率：6組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后發熱發生率：A組2例(10.53%)明顯少于其他5組(P<0.01)，其他5組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后清宮發生率：D組最高為17例(81%)，但與B2、C2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而B1、C1組低于其他3組(P<0.05)；月經復潮時間：A組最短(約1個月經周期)，D組最長(約2.5個月經周期)，D組長于B1、C1、A組(均P<0.01)；月經復潮時月經量減少率：6組比較差異有統計學意義(P<0.01)，其中B1、C1組少于B2、C2、D組(P<0.05)，A組有一患者因產后出血行子宮切除，無月經復潮；半年后月經量減少率：6組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 剖宮取胎術

疤痕子宮合并胎盤前置狀態中期妊娠引產目前沒有統一的指南和專家共識，采用何種引產方式目前仍在探索中。既往疤痕子宮合并胎盤前置狀態中期妊娠引產主要為剖宮取胎術，而剖宮取胎術創傷相對大，因此逐漸成為子宮破裂、嚴重胎盤早剝等急診情況下的補救措施。本研究也發現，剖宮取胎手術組術中術后出血量較其他組明顯增多，甚至有一患者因子宮收縮乏力，術中出血，行相應的各種處理后仍不能改善，最終切除子宮。

3.2 利凡諾羊膜腔內注射

利凡諾羊膜腔注射為中期引產的常用方法。它是一種殺菌防腐劑，將其注入羊膜腔后會使胎膜及胎盤組織細胞壞死，促進前列腺素的產生與分泌，增強子宮收縮達到排出胎兒的目的。但單用利凡諾，容易造成宮體非自發性宮縮，且孕中期的宮頸管尚未發育成熟，質硬，擴張困難，利凡諾無法促進宮頸成熟，易致宮頸與宮縮擴張不同步，也極易導致宮頸裂傷與子宮疤痕處破裂，使得宮縮乏力，潛伏期延長，出血量增加，以致胎膜出現腐敗、壞死，增加宮內胎盤胎膜殘留率及清宮率[6]，還存在宮縮過強，患者疼痛感劇烈，穿刺過程感染及穿刺時胎盤部位出血、胎盤早剝等風險。

3.3 UAE聯合米非司酮

有隨訪研究[7-8]證明，UAE是一種微創、安全、有效的治療方法，近年被廣泛應用于中期妊娠胎盤前置狀態引產中，其引產原理是：UAE可使子宮血供減少，子宮動脈壓力降低，血流速度減慢，子宮平滑肌收縮誘發宮縮，同時阻斷胎盤血供達到引產的目的[9-10]。UAE通過阻斷子宮胎盤血供，進而減少引產出血量，減少休克、彌漫性血管內凝血(DIC)、子宮切除等嚴重并發癥[11-15]。本研究發現,有42.1%(8/19)單行UAE的患者在術后48 h內也能誘發有效的子宮收縮，在阻斷胎盤血供同時順利完成引產，且臨產時間明顯縮短(P<0.05)。

米非司酮為受體水平孕激素拮抗藥，可對抗孕酮，使蛻膜失去支持，子宮肌肉失去抑制作用，引起蛻膜退化脫落，子宮肌肉興奮收縮，子宮頸張力下降[16]，還可減少胎盤的血液供應，使絨毛和蛻膜組織缺血變性壞死易剝脫，且可降低前列腺素的分解使子宮對前列腺素敏感性增強，而子宮收縮可進一步刺激前列腺素的產生，形成外源前列腺素啟動內源性前列腺素合成的循環，宮頸膠原分解加強，擴張和軟化宮頸，促進宮頸成熟[17]。此外，米非司酮可有效提高引產成功率,產后出血量少,縮短引產時間,降低產道損傷發生率[18]。

中期妊娠引產宮頸成熟度差，所以本研究C組患者栓塞前口服米非司酮促宮頸成熟后，產程時間縮短，子宮破裂或先兆子宮破裂發生率減少，引產成功率提升(均P<0.05)。本研究還發現，口服米非司酮后行UAE若能自然臨產，術后B超宮內殘留機會下降，術后清宮率也明顯降低，月經復潮時間提前，復潮時月經量減少的人數較少(均P<0.05)，而D組栓塞術前口服米非司酮并術后行利凡諾羊膜腔注射引產，雖然引產成功率高，但子宮破裂及患者術后清宮率明顯升高，術后月經復潮時月經量減少的患者人數較多，患者心理負擔重，引產的創傷性增大，安全性降低。且D組有3例患者在引產后子宮內膜損傷，術后半年仍無月經復潮。

另外，本研究發現，若行UAE術后不能自然臨產者，于48 h后再行利凡諾引產，與術后24 h后羊膜腔內注射利凡諾相比，術后的清宮率、月經復潮時間、復潮時月經量等差異無統計學意義(P>0.05)，提示行UAE時可適當等待，若能自然臨產則能降低患者清宮率，若不能自然臨產于UAE后48 h予利凡諾，也不會對患者產生更多的不利影響。

總之，UAE是減少疤痕子宮胎盤前置狀態中期妊娠引產過程中嚴重出血的有效方法，聯合口服米非司酮能有效終止妊娠，且其臨床效果更安全、創傷更小。