“止痛高人”李德字

張曉華

李德宇，河南省人民醫院大外科教研室主任、外科住培基地主任、普外科主任、肝膽胰腺外科主任。從事臨床工作三十年，在肝、膽、胰腺腫瘤的臨床診治方面積累了豐富的臨床經驗，尤其在肝門部膽管癌和胰頭癌的手術治療上具有獨到的心得和良好的效果。

因為身心的病痛，患者往往心緒不寧甚至牢騷滿腹。這時，醫務人員貼心的話語，往往如春風化雨般，具有神奇的效果。

有這樣一位醫生，他謙和的風度，讓患者見到他，或是與他說上幾句話，就如同得到了一劑“止痛藥”。

54歲的李德字，是河南省人民醫院器官移植中心主任、肝膽胰腺外科副主任。近年來，他主攻腹腔鏡下肝膽胰腺疾病的精準切除，得到了全國各地患者的認可。

加速康復，顛覆傳統

說起手術，一般人關注手術方式、手術效果。只有做過手術的病人才知道，這其中的體驗是多么痛苦。術前長時間不能吃飯、喝水，術后傷口疼痛難忍，還需要長時間的臥床休養等……

李德宇所在的肝膽胰腺外科三病區，于2016年正式掛牌成立河南省首個加速康復外科示范病房。加速康復，顧名思義，就是使病人康復的速度加快。具體來說，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，減少手術病人的生理及心理創傷應激，達到快速康復的目的。即通過術前優化病人臟器功能、縮短術前禁食禁飲時間、術中精準微創、合理管理疼痛、早期恢復飲食和早期活動等措施，減少手術應激反應、手術并發癥，縮短住院時間等的臨床實踐過程。

“加速康復外科是一個理念，不是一項技術。”李德字說，一提手術，很多病人認為術前禁食、禁水和術后疼痛都是無法避免的，術后長期臥床靜養也是必不可少的。加速康復外科正是要“顛覆”這些令病人痛苦又不利于早期康復的傳統圍手術期措施。因為越是大的外科手術，病人能否盡早下床活動、恢復飲食，快速恢復腸道功能以及心情狀況等，都直接影響到整體康復進程。

“過去，手術頭一天晚上病人要開始禁食（超過12個小時）、禁水（至少6小時），這無形中給病人增加了心理壓力。而現在，在加速康復外科理念的指導下，病人術前只需禁食4小時～6小時、禁水2小時。”李德宇說。

另外，“插胃管”也是個不得不說的話題。術中留置胃管是腹部大手術圍手術期的傳統處理方法。但現代研究表明，留置胃管并不能縮短術后腸麻痹時間，卻可能因限制病人呼吸而增加肺部并發癥的發生率，還會影響病人術后早期下床活動。

李德宇說，與傳統觀念不同，加速康復外科理念不推薦術前常規使用胃管。“即使需要，通常手術結束后就拔除，這樣讓病人主觀感受更舒適，不耽誤病人術后盡快下床活動。”

再拿疼痛管理來說，可能病人及家屬都認為，術后疼痛是“正常”的，忍忍就過去了。但其實，疼痛不僅使病人痛苦，還會影響病人的活動和康復進程。“我們有一套完整的疼痛管理體系，在圍手術期給予病人多模式的預防性鎮痛，有計劃地‘管理病人的疼痛，使病人在整個圍手術期幾乎不痛，心情放松，就能更早下床活動，進行康復鍛煉。”李德宇說。

“加速康復外科的實施離不開外科、麻醉、呼吸、營養、康復等多學科的有效協作。”李德宇說，這一理念強調術前、術中、術后的有效結合，環環相扣，相輔相成。當然，術前準備充分，術后管理緊跟，術中的技術要求也尤為關鍵。

小創傷，治大病

目前，該院肝膽胰腺外科三病區75%以上手術病人可進行微創治療。該病區可獨立完成腹腔鏡解剖型肝切除、巨脾切除+賁門周圍血管離斷術、胰腺各部位的部分切除術以及胰十二指腸切除術和肝門部膽管癌根治術、膽囊癌根治術等多種腔鏡復雜手術。

前段時間，剛做完腹腔鏡胰十二指腸切除術的段先生就是加速康復理念的受益者。

胰十二指腸切除術是普通外科或肝膽外科最復雜的手術。傳統手術方法要在病人腹部開個30厘米左右的“大口子”。手術后，病人還要插胃管、空腸營養管、尿管等至少一周，且這一周不能吃飯、不能喝水，刀口一般要10天～15天才能拆線，這期間病人有多痛苦可想而知。

“我們通過在腹腔鏡下為病人進行胰十二指腸切除術，再結合加速康復理念，術中放置胃管，術后拔掉，第二天病人就能少量進水，下床活動，且傷口只有幾個‘小眼，自然疼痛少些，恢復快些。”李德宇說，腹腔鏡微創技術與開腹手術比較，可減少約一半的切口相關并發癥。

“小創傷，治大病”更體現在精準治療。例如肝切除術，已從傳統模式逐漸步入發展中的精準階段。

在肝切除手術中，李德宇所在的肝膽胰腺外科三病區率先使用肝段熒光造影技術指導解剖性肝切除，不僅可根據肝臟解剖性肝段劃分及血管分布，對單個或多個肝段進行熒光造影，在術中實時定位肝切除線，做到精準肝切除，還可以顯示出影像學及肉眼難以發現的微小腫瘤子灶，達到真正的“精準肝切除”。在徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構的完整和功能性體積最大化，使病人最大限度獲益，獲得最佳康復效果。

“術前打破常規，術中精準、微創，術后科學管理。這就是好的理念結合好的技術，實現真正的加速康復。”李德宇說，“當病人達到體溫正常、沒有感染跡象、器官功能良好、疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制、正常進食、通暢排氣排便、切口愈合良好無感染（不必等待拆線）等標準時，就可以出院了。”

一進病房，滿面春風

躺在病床上的，有肝癌術后的領導干部，有在車禍中脾臟受損壞死的男青年，有因急性胰腺炎痛得睡不著覺的中年婦女，有剛剛切除膽囊的年輕飛行員……他們虛弱而迫切地向李德宇訴說他們的痛苦：“吃了化療藥嘔吐，膽汁都吐出來了。”“肚子和后背痛得睡不著，又發燒又惡心。”“吃完飯肚子就撐，胸口老往外泛氣……”

李德宇耐心地聽著，盡量不打斷，不管那訴說是短是長，是清楚是含混。肚子痛的，他會俯下身去，雙手輕柔地撫觸患者腹部，細心叩診。咳嗽的，他拿出聽診器聽聽背部。胸口不舒服的，他聽聽左胸。術后剛恢復排便的，他甚至會近距離地看看尿壺里面，看排便量是否正常。

這是李德宇近日查房時的一個個場景。

通常，早上7時多，他修長、挺拔的身影，會準時出現在肝膽胰腺外科三病區病房。十幾個年輕大夫手拿筆記本，記錄著他的醫囑。

潔凈合體的白大褂行走帶風，淺色細條紋襯衫讓他顯得文質彬彬。他眼神明快、溫和，跟患者說話時，他會把香檳色鏡框眼鏡取下裝進鏡盒，直視患者的雙眼。

“你可以回家了，可以凱旋了！”對即將出院的患者，他拍著肩膀祝賀。

“你這恢復得多好，換上泳褲就可以游泳了，誰也看不出來你曾經是病人。”對肝癌術后復查良好的患者，他由衷地鼓勵。

“挺精神的啊！又吃胖點了，面色也好了。”對剛做完手術的患者，他能捕捉到細微的變化，并熱情地告訴患者。

從1床到60床，他走過的地方，患者都發自心底地笑了。歡快的表情，在他離開多時后依然停留在患者的臉上。他們暫時忘記了身上的傷口和腹內的腫瘤。

有位陪著老母親住院的女士說，李德宇是“止痛藥”。每次李德宇一查完房，老母親的心情都會好很多，疼痛也減輕了。

患者和家屬不知道的是，查房時滿面春風的李德宇，昨晚可能10時多才做完手術，熬到夜里一點多才睡。這是他的常態。

“病人把命交給你了，你要讓他們信得過。因為患病，病人會變得敏感、脆弱，醫生的每個小細節都會影響到他們。不管我多疲憊，只要走入病房，都會保持精神飽滿，滿面春風，給病人信心，也讓他們心安。”李德宇說。

善待患者，有口皆碑

診室進來兩位膚色黝黑的老夫婦，60歲左右的年紀。他們是豫東某縣農民。兩年前，老婦做過肝癌切除手術。現在，她的肚子又摸得到腫塊，痛得厲害。

李德宇對兩年前做過的手術記得很清楚。他觸診患者肝區后，心里一緊——情況不太好，很有可能是腫瘤復發。

“格列衛按時吃了沒有？”他問患者的丈夫。

“沒有，回去就停了。”老漢沮喪地說。

李德宇交代老夫婦，先回去辦轉診，住院后再進一步檢查治療，這樣能省點兒錢。其實，他們在當地醫院已經大概知道了病情。他們希望在李德宇這兒聽到一個更好的結果，不愿意接受病情復發、需要繼續住院治療的現實。

出去轉了一圈，他們又挪進李德字的診室，神色張皇，手足無措。這時，李德宇正給一位中年女患者診斷。用余光看到老夫婦后，他給眼前的患者道了個歉，暫停問診，轉頭柔聲問：“怎么了？”

老漢問：“住院是不是需要手術？能不能開些藥先回去吃吃看？”李德宇耐心解釋、細心分析，直至老夫婦打消心中的疑問，安心離去。他歉意地對眼前的患者笑笑，開始接著診斷。

半天門診，他接診的既有戴著名貴手串的商人，也有大別山里生計艱難的農民。

每個患者都有自己的煎熬和顧慮，反反復復問個沒完是常有的事。而不管患者什么身份，李德宇總是和聲細語。

對心存僥幸的患者，李德宇很注意保護他們殘存的那一點希望，但也委婉地提醒，應該正視病情，積極應對。

有患者等得不耐煩低聲發牢騷，李德宇一聽到立即道歉：“真不好意思，讓你久等了。我一進手術室，就是半天出不來。”發牢騷的患者不由得臉紅了。的確，李德宇每年要完成上千例手術，只要不在門診，就“泡”在手術室。但就算再忙，他也從不會怠慢任何患者。

也正是因此，在患者的口碑里，李德宇不但“手術做得漂亮”，還是個大好人。

“醫生永遠不要高高在上，時刻跟患者保持交流，了解其細微不適，才能發現問題、解決問題。”李德宇說。

正如他在自己的臨床筆記——《反思集》的扉頁上寫的那樣：“醫學的本質特征是人文關懷，是對生命尊嚴的尊重和對生命價值的維護。”

李德宇，近年來致力于精準和微創理念在肝膽胰外科中應用和推廣，能熟練行腹腔鏡下胰十二指腸切除術、腹腔鏡下肝切除術、腹腔鏡脾切斷流術、腹腔鏡胰體尾切除術等，取得良好的臨床效果。編寫醫學專著6部，撰寫學術論文50余篇，取得省級科研成果5項，承擔省科技項目8項，省衛生廳科研項目2項。