非孕期腹腔鏡與孕期經陰道宮頸環扎術對治療宮頸機能不全的療效比較

唐林 李克敏 羅國林

(四川大學華西第二醫院急診婦產科，四川 成都 610041)

宮頸機能不全是指妊娠中期在無宮縮或無分娩發動，又或上述兩者皆不存在的情況下，宮頸的形態及功能無法維持妊娠順利進行[1]。宮頸機能不全在妊娠女性中發生約1%，其主要臨床表現為晚期流產和早產的反復發生[2]。非手術方式被證明并不能有效的治療宮頸機能不全[3]。手術方式有經陰道和經腹宮頸環扎術兩種途徑。對有生殖道畸形、宮頸嚴重撕裂傷、宮頸部分切除手術史、既往經陰道宮頸環扎失敗史等患者是不適合經陰道宮頸環扎術[4-5]。現對我院2011年1月～2016年1月共57例宮頸機能不全患者進行隨訪分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年1月～2016年1月我院收治的宮頸機能不全患者57例作為研究對象。納入標準:①有排除宮縮、分娩發動以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情況下，既往反復發生妊娠中、晚期宮頸無痛性擴張繼之發生的羊膜囊膨出、妊娠丟失的病史[1]。②在非孕期間，直接8 號宮頸擴張器順利通過宮頸管。③既往存在中孕期無明顯誘因流產病史，此次妊娠B超提示宮頸進行性縮短伴或不伴宮頸內口擴張。④宮頸環扎術后成功妊娠至12周后。⑤術前及孕期無其他并發癥及合并癥。⑥均為單胎妊娠。排除標準：①宮頸環扎術后未妊娠者。②有其他合并癥及妊娠相關并發癥。③宮頸環扎術后成功妊娠早期流產者。

1.2 手術方法 ①對照組患者在孕期經陰道宮頸環扎術采用仰臥位，麻醉后常規消毒鋪巾，從宮頸1點處進針，由11點出針，再從10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針，做連續的荷包縫合，縫線走行于子宮頸組織中，深度達宮頸肌層2/3，不可穿透宮頸管粘膜，且需避開3點和9點血管叢，最后于前穹窿處打結。②實驗組患者在非孕期腹腔鏡宮頸環扎術亦采用仰臥位，常規消毒鋪巾，全麻后經陰道、宮頸放置子宮探針(直徑3mm)達宮腔并固定探針。取臍部及下腹兩側共個3穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械進行手術操作。用超聲刀切開膀胱腹膜返折適當下推膀胱，暴露子宮峽部及兩側子宮血管。然后使用兩端帶針的宮頸環扎帶( Mersilene tape) 行宮頸環扎。于子宮峽部兩側，子宮峽部外緣與子宮動脈內側之間由前向后進針，穿過部分子宮峽部肌層，于子宮骶骨韌帶與子宮動脈之間出針。在子宮峽部后方打結環扎子宮峽部，術畢取出子宮探針

1.3 觀察指標 對患者手術時間、術中的出血量及住院時間進行分析，比較兩組患者的手術情況。對患者進行隨訪了解其妊娠結局，主要在分娩孕周、足月(≥37周)產率、新生兒存活率、新生兒出生時的體重及NICU入住率等方面。比較兩組患者妊娠結局。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 21.0版軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差((x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用(2檢驗，本文中流產次數采用四分位數表達，采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征 試驗組與對照組一般臨床資料(見表1)，兩組間在平均年齡、流產次數以及平均流產孕周等方面比較無顯著差異(P>0.05)，兩組有可比性。試驗組中9例曾經孕期經陰道宮頸環扎術失敗，2例有宮頸CIN病變行宮頸手術史。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General information of two groups

注：流產次數采用四分位數表達，秩和檢驗

2.2 手術結局 兩組患者手術過程均順利成功，無中轉開腹及手術并發癥發生。兩組間的手術時間、術中出血、住院天數等比較情況(見表2)。兩組手術時間比較無統計學差異(P>0.05)。試驗組的術中出血量及住院天數均明顯少于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Operative index of the two groups

2.3 妊娠結局 試驗組30例患者術后成功自然妊娠，均為單胎， 37周后分娩共24例(80%)，34～37周分娩共2例(6.7%)，28～34周分娩3例(10%)。24周死胎流產1例(3.3%)。分娩方式均為剖宮產，過程順利。29例(96.7%)新生兒均存活。其中4例(15.4%)轉NICU，新生兒平均體重(3218±521)g。對照組37周后分娩共14例(51.9%)，34～37周分娩共5例(18.5%)，28-34周分娩4例(14.8%)，晚期流產4例(14.8%)。23例(85.2%)新生兒存活。其中6例(22%)轉NICU，新生兒平均體重(2787±586)g，見表3。

2.4 遠期術后隨訪 試驗組18例患者要求剖宮產術中行環扎帶拆除，拆除順利。余12例選擇保留環扎帶。隨訪保留環扎帶的患者術后1年無痛經、性交痛及慢性盆腔痛等不適癥狀出現 。

3 討論

3.1 宮頸機能不全診斷及手術指征 宮頸機能不全是導致晚期復發性流產和早產的原因之一[6]。但目前對宮頸機能不全的診斷缺乏客觀的研究數據和明確的診斷標準，其主要在排除宮縮、分娩發動以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情況下，根據妊娠中、晚期宮頸無痛性擴張繼之發生的羊膜囊膨出妊娠丟失的病史做出診斷[1]。而對于其他診斷方法如子宮輸卵管造影、Hegar 或 Pratt 擴張器評估宮頸擴張、球囊順應性實驗等，是沒有任何一個在嚴格的科學研究中得到驗證，因此均不可用于宮頸機能不全的診斷[1]。本文57例患者既往均有在妊娠中期出現無痛性宮頸擴張伴羊膜囊膨出、胎兒丟失的病史。根據2014年美國婦產科醫師協會關于宮頸環扎術指南中指出，在排除分娩發動及胎盤早剝等因素后，既往有一次或多次中孕期無痛性宮頸擴張伴胎兒丟失病史。可以做為宮頸環扎的病史性指征[19]。所以無論是懷疑還是明確患者有宮頸機能不全，在經歷一次排除其他明確病因的晚期流產后，就可考慮孕前或孕期實施宮頸環扎術，因為無論是經陰道還是腹腔鏡手術都不會發生不良后果且能夠帶來較理想的妊娠結局，所以手術指征可以從寬把握，積極進行。

表3 兩組患者妊娠結局指標比較[n,(×10-2)]Table 3 Pregnancy outcomes of the two groups

注：試驗組因中孕期死胎1例，對照組晚期流產4例，因此試驗組與對照組納入新生兒體重比較的樣本量分別為29例和23例。兩組間差別以均值差值及其95%可信區間表示。

3.2宮頸機能不全的手術治療方式選擇 針對宮頸機能不全手術方法包括經陰道和經腹宮頸環扎術。目前使用的經陰道環扎術方法包括改良的 McDonald 和Shirodkar 技術。經陰道環扎術通常做為宮頸機能不全緊急治療方式[7，8]。手術在孕期經陰道進行，使用不可吸收線在宮頸與陰道交界處做一個簡單的荷包縫合，但此方法由于宮頸本身擴張和縮短，從而環扎位置低于宮頸內口且臨近宮頸外口，僅靠起支撐作用的環扎線及其以下少許宮頸組織來維持后續妊娠是相對困難的，往往經陰道環扎伴有較高的失敗率。再者經陰道實施宮頸峽部環扎術留有縫合線，很容易引發患者陰道感染、絨毛膜羊膜炎、膀胱撕裂、宮頸裂傷等并發癥，對患者術后健康妊娠及生活質量造成不良影響。經腹環扎術可通過開腹或腹腔鏡手術來實現。相對經陰道環扎術而言，經腹環扎術可以下推膀胱，更易充分暴露子宮峽部，環扎帶可以精準環扎于宮頸內口上方，從而更能達到解決宮頸結構缺陷問題，并且環扎帶比環扎線更能承受及支撐妊娠子宮。根據Yuqing Chen等收集134例宮頸機能不全接受宮頸環扎術的患者。將所有患者分為三組，孕期(孕周<14周)腹腔鏡環扎術43例，非孕期腹腔鏡宮頸環扎術58例，經陰道宮頸環扎33例。對足月妊娠率、胎兒存活率、平均分娩孕周、術后平均延長孕周等指標進行分析比較得出，在孕期(孕周<14周)腹腔鏡環扎術及非孕期腹腔鏡環扎術二者上述指標比較無明顯差異。而經陰道環扎術的各項指標低于孕期或非孕期腹腔鏡宮頸環扎組[9]。本文兩種手術方法對比，腹腔鏡孕前宮頸環扎在手術出血量、住院天數方面有明顯優勢，并且明顯提高足月產率及新生兒出生體重。而在胎兒存活率、NICU轉入率等方面兩種手術方式比較無明顯差異，不排除由于存在樣本量不足所致可能。腹腔鏡宮頸環扎術比經陰道宮頸環扎術對患者生活及工作影響更小，前者可避免長時間臥床保胎，可降低產科相關并發癥的發生，如血栓性疾病、嚴重便秘等。另外腹腔鏡更具有創傷小、出血少、術后疼痛較輕、恢復快、粘連少以及住院時間短等優勢[10，11]。所以采用腹腔鏡更具優勢。

3.3 腹腔鏡宮頸環扎手術時機 腹腔鏡宮頸環扎術應該選擇非孕期或者孕早期？對于這個問題我們應從以下幾方面加以分析：①非孕期環扎是否對受孕有所影響？腹腔鏡非孕期宮頸環扎，環扎帶雖為一種異物，但其位于子宮峽部宮頸組織及宮旁組織中，并未穿透宮頸管或者達到子宮內膜層，同時常規環扎的松緊度是不會對精子通過宮頸產生影響的，因此非孕期宮頸環扎術在理論上對受孕是沒有影響的。有學者認為環扎術后不孕的發生并不是因為環扎術本身的影響，而是與患者年齡以及在術前就存在的一些不孕因素等有關[16]。②不同手術時機其治療效果是否存在差異？根據Togatulandi等對1990年至2013年發表16項研究共678例經腹宮頸環扎術進行廣義線性模型分析，結論證實在非孕期及孕期經腹宮頸環扎治療效果是相當的。但非孕期實施經腹宮頸環扎術比孕期要更容易一些。腹腔鏡相對開腹宮頸環扎更具優勢，尤其對非孕期患者[12]。③不同手術時機是否對手術操作以及手術并發癥產生影響？因為在孕期實施經腹環扎術，部分手術器械使用受限，增大的子宮會影響手術視野暴露，同時為降低術中對子宮的刺激會盡可能的減少對子宮的牽拉，相應增大手術操作困難程度。據統計報道，在孕期實施腹腔鏡宮頸環扎術大約有5.2%患者中轉開腹[13]。再者孕期子宮血供豐富、宮旁血管增粗、子宮敏感度增高，環扎手術并發癥的發生明顯多于非孕期，比如術中出血、胎兒丟失、子宮收縮、膀胱直腸損傷等。因此腹腔鏡宮頸環扎術最好在非孕期實施。

3.4 非孕期腹腔鏡宮頸環扎術存在的問題 ①在非孕期實施宮頸環扎術，后期可能存在流產、胎兒異常或者死胎等情況發生，我們又該如何抉擇下一步的處理？對非孕期宮頸環扎術的患者，若在孕早期出現流產等情況對其實施宮頸擴張及清宮術是可行的，且并不影響環扎效果[14]。若在孕中期若發生胎兒異常、死胎需終止妊娠時，是可以選擇腹腔鏡下拆除環扎帶，然后經陰道分娩，此時剖宮產是不建議的[15]。也許這類患者以后需要再次行宮頸環扎術，但相比此時實施剖宮產而言，其產生的弊端要更小。本文試驗組一例孕24周發生胎死宮內，其在外院選擇剖宮取胚、保留環扎帶，然而其選擇腹腔鏡下拆除宮頸環扎帶經陰道順產可能更加適合。②環扎帶在剖宮產術時應選擇取出或者保留？若保留其作為一種異物，長期存在是否對身體有所影響，環扎帶在剖宮產術中的取舍問題應根據患者是否有再生育要求、此次胎兒情況等因素充分溝通決定。本文中部分患者選擇保留宮頸環扎帶，隨訪術后無盆腔痛、性交痛、痛經等癥狀發生。有報道一例經腹宮頸環扎的患者術后成功足月妊娠分娩3次，最后在患者要求下腹腔鏡順利取出環扎帶[20]。但也有文獻報道，一例患者在剖宮產幾月后發生盆腔膿腫，行手術取出環扎帶[17，18]。另據Mark等報道有兩例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔鏡下取出縫線后癥狀緩解[21]。但對大多數婦女來說保留環扎并未見明顯的副反應。

4 結論

研究結果表明，非孕期腹腔鏡下宮頸環扎術對治療宮頸機能不全有較好的臨床效果，可明顯改善妊娠結局，可在臨床推廣應用。

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