媽富隆聯合曼月樂治療子宮腺肌病的臨床對比研究*

李英 丁靜 趙成梅

(達州市中西醫結合醫院婦產科, 四川 達州 635000)

子宮腺肌病系子宮內膜腺體及間質病理性侵入子宮肌層并在其中彌漫性生長的一種良性疾病，是一種雌激素依賴性疾病，典型癥狀為進行性加重性痛經、月經量增多、經期延長、子宮體均勻增大，該病雖屬良性病變，但其具有增殖、浸潤、轉移、擴散等惡性疾病的特點，嚴重影響女性身心健康[1]。目前，臨床除根治性子宮或子宮內膜切除手術外，尚無完全有效的治療方法，多數患者仍寄希望于保守治療，既往研究表明，口服媽富隆治療子宮內膜異位效果顯著[2]，子宮內置入曼月樂節育環可有效治療功能失調性子宮出血[3]，近年陸續有報道媽富隆聯合宮內放置曼月樂節育環治療子宮腺肌病效果更佳[4-5]，但亦有學者認為二者聯合治療子宮腺肌病有增加副反應和血栓的風險[6]。筆者對口服媽富隆與媽富隆聯合宮內置入曼月樂治療子宮腺肌病的臨床療效進行隨機對照研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選本院婦科2014年7月～2015年12月期間收治的84例子宮腺肌病患者為研究對象。患者年齡31～44歲，平均(36.2±4.0)歲，入組后根據電腦隨機數字分為聯合組和媽富隆組，每組各42例。病例納入標準：①年齡<45歲。②婦科檢查子宮質硬、均勻增大，血清CA125>35U/ml。③痛經進行性加重。④無生育要求。⑤拒絕手術治療。⑥血尿常規及肝腎功能正常。⑦宮腔最大徑<11cm。⑧治療方案知情同意并簽訂隨訪協議書者。排除標準：①合并子宮肌瘤、子宮內膜癌、卵巢或乳腺腫瘤及急慢性盆腔炎者。②宮內放置節育器禁忌癥者。③月經周期不正常者。④治療前口服媽富隆藥物或對媽富隆有禁忌癥者。診斷標準：依據《中華婦產科學》[7]子宮腺肌癥診斷標準。本研究經院醫學倫理委員會批準。兩組患者年齡構成、痛經評分、月經量評分、子宮體積大小、血清CA125水平等臨床基線資料無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線特征比較Table 1 Comparison on basic characteristics of the two groups

1.2 治療方案 媽富隆組：于月經第5天開始口服媽富隆片(炔雌醇30μg+去氧孕烯0.15mg，南京歐加農制藥有限公司，注冊證號H20080423)，每日1片，連服21日后停藥，下一月經周期第5日開始繼續服藥，連續用藥6個月。聯合組：患者于首次口服媽富隆后1～日內宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名曼月樂，含左炔諾孕酮52mg，5年內藥物平均溶解速率為20μg/24h，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20090144)，按操作常規放置曼月樂環，距宮頸口3cm處剪斷尾絲，定期隨訪節育器位置，查看有無脫落或下移。

1.3 觀察與評價指標 比較兩組患者治療1、3、6個月時痛經評分、月經量評分、子宮體積、血清CA125水平的變化，記錄兩組患者不良反應發生情況。痛經評分采用痛經語言模擬評分法(VRS)[8]，無疼痛記為0分，有疼痛并影響工作效率記1分，痛經需要臥床并喪失部分工作效率記為2分，痛經嚴重需臥床休息1天以上、工作能力喪失記為3分。月經量評分采用PBAC評分法[9]，根據衛生巾血染面積及使用衛生巾數量來計算，面積<1/3記為1分，面積1/3～3/5記為5分，面積>3/5記為10分。PBCA總分=衛生巾總個數×相應的分數，每月評分>100分為月經量超過80ml，診斷為月經過多[10]。血清CA125水平檢測：置環前及置環后1、3、6月抽取靜脈血通過ELISA法檢測血清CA125水平。子宮體積評估：盆腔彩超檢查記錄子宮三維徑線，子宮體積(cm3)=0.523×前后徑×橫徑×長徑[11]。

2 結果

2.1 兩組患者治療后痛經評分、月經量評分、CA125、子宮體積比較 兩組患者治療后痛經評分、月經量評、CA125水平、子宮體積均逐步下降，聯合組治療后1、3、6個月痛經評分均顯著低于媽富隆組(P<0.05)，3、6個月痛經評分、CA125水平顯著低于媽富隆組(P<0.05)。兩組治療后1、3、6個月子宮體積差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 不良反應比較 兩組患者均未出現血栓形成、肝功能損害情況，不良反應發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

Table2Comparisonofdysmenorrheascore,menstrualquantityscore,CA125anduterinevolumeafterdifferenttreatmenttime

指標n治療后時間(月)136痛經評分 聯合組421.54±0.490.97±0.310.62±0.23 媽富隆組421.78±0.541.20±0.370.83±0.29 t2.1332.2973.677 p0.0360.024<0.001月經量評分 聯合組4292.69±14.3878.60±11.4567.50±10.53 媽富隆組42101.02±17.6390.55±15.6782.83±14.09 t2.3733.9905.648 p0.020<0.001<0.001CA125(U/ml) 聯合組42101.69±31.2585.88±24.5271.45±19.51 媽富隆組42115.68±34.62102.21±29.4490.88±23.33 t1.9442.7624.140 p0.0550.007<0.001子宮體積(cm3) 聯合組42258.54±35.23235.17±30.35231.75±33.59 媽富隆組42244.14±33.16223.52±32.98220.57±31.79 t1.9291.6851.567 p0.0570.0960.121

3 討論

子宮腺肌病患者異位子宮內膜侵入肌層，子宮體會逐漸增大，臨床表現為經期延長、經量增多，同時伴進行性痛經加重，可導致患者貧血甚至不孕，嚴重影響患者生活質量。子宮全切是目前最有效的治療手段，但患者會因此失去生育功能；保守型手術，如子宮內膜切除術和腺肌病病灶挖除術雖可明顯改善患者月經量增多及痛經癥狀，但很難徹底清除病灶，術后易復發；保守治療藥物如避孕藥、米非司酮、促性腺激素釋放激素、達那唑等，都不同程度的影響機體激素水平，副作用較多[12]。

媽富隆是臨床常用的避孕藥，為低劑量雌激素與孕激素的復合制劑，每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30ug，兼具促內膜生長及內膜萎縮兩種作用。患者服用媽富隆期間體內雌激素長期處于低水平狀態，促使子宮內膜腺體提早分泌和過早萎縮，因此可使子宮內膜變薄，腺體數目減少，同時刻減少內源性前列腺素的產生，從而發揮縮小宮體、緩解痛經作用[13]。曼月樂即炔諾孕酮宮內緩釋系統是將宮內節育器與口服避孕藥巧妙結合在一起的“T”形避孕工具，最早用于避孕，臨床發現其對子宮腺肌病患者痛經及月經量的改善效果較明顯，且不影響卵巢功能[14]。曼月樂在宮腔內可緩慢而持久的釋放左炔諾孕酮，使宮腔內局部孕激素水平遠高于血液循環，具有對抗雌激素的作用，拮抗子宮內膜增生，促使內膜萎縮，從而減少月經量[15]。另外，左炔諾孕酮還能抑制前列腺素II(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的生成，緩解痛經癥狀[16]。有學者采用曼月樂治療子宮腺肌病，發現患者痛經、月經量較治療前明顯減輕或減少[17]，子宮增大和貧血顯著改善[18]。

表3 兩組患者治療后不良反應比較[n(×10-2)]Table3 Comparison on adverse reactions after treatment of the two groups

本研究對比了口服媽富隆聯合宮內放置曼月樂較單純口服媽富隆治療子宮腺肌病的療效，結果顯示兩組治療后月經量均逐步減少、痛經評分逐步下降，說明二者均能有效緩解臨床癥狀，療效肯定。聯合組治療1、3、6月時曼痛經評分顯著低于媽富隆組，治療后3、6月時患者月經量評分均顯著低于媽富隆組，則說明聯合組在緩解子宮腺肌病較媽富隆具備比較優勢。兩組治療后1、3、6月子宮體積均較治療前縮小，但治療后子宮體差異無統計學意義，說明在抑制子宮內膜生長方面二者效果相近。筆者比較了二組治療后血清CA125水平的變化，CA125是一種高分子糖蛋白，在子宮肌瘤、子宮內膜異位癥及卵巢腫瘤患者上皮組織中呈高表達狀態[19]。兩組患者治療后 CA125水平均逐步下降，而聯合組治療后3、6月CA125水平均顯著低于媽富隆組，從分子生物學層面進一步佐證媽富隆聯合曼月樂子宮內置入治療子宮腺肌病的療效要優于單純口服媽富隆。兩組治療后共性不良反應為不規則陰道流血、乳房脹痛、下腹部疼痛等，均比較輕微，無需特殊處理。特異性不良反應方面，聯合組1例出現脫環、媽富隆組4例出現胃腸道不適，兩組均無閉經病例，也未觀察到文獻報導的偏頭痛、視乳頭水腫、動靜脈栓塞、血壓波動等不良反應[20-21]，說明宮內置入曼月樂并未顯著增加不良反應，提示兩種方法臨床應用均較安全。

4 結論

媽富隆聯合曼月樂宮內置入及單純口服媽富隆均是治療子宮腺肌病的有效方法，但聯合治療較單純口服媽富隆更能有效緩解痛經、月經過多癥狀，降低血清CA125水平。本研究屬單中心小樣本研究，尚未監測到文獻提及的動靜脈栓塞、視乳頭水腫等不良反應，對安全性的比較仍需通過大樣本的系統評價進一步確認。

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