中醫藥防治心肌缺血再灌注損傷的研究進展

黃婷　李紹旦　高路

摘 要：中醫藥是中華民族的寶貴財富，其治療理念正逐漸被世界所接受，中醫以疏通經脈、滲灌氣血、濡養心神指導臨床，其文獻中無心肌缺血再灌注損傷一詞，依據其病理過程中表現出的癥狀，多歸屬于中醫的“胸痹”“心悸”和“真心痛”等范疇，現將MIRI的病理機制及中醫藥治療進行整理，了解中醫藥對MIRI的干預治療，從而為臨床診療提供應用價值。

關鍵詞：心肌缺血再灌注損傷；中醫藥；研究進展；病理機制

中圖分類號：R259 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.011

文章編號：1006-1959（2018）04-0031-04

Abstract：Traditional Chinese medicine is a valuable asset to the Chinese nation.Its concept of treatment is gradually being accepted by the world.Traditional Chinese medicine（TCM）is designed to unblock meridians and infiltrate qi and blood.It guides the clinical practice.There is no evidence of myocardial ischemia-reperfusion injury in its literature.According to its pathological process showed symptoms，mostly attributed to traditional Chinese medicine"chest paralysis，""heart palpitations"and"true heartache"and other fields， now MIRI pathological mechanism and treatment of traditional Chinese medicine to organize and understand the traditional Chinese medicine MIRI intervention treatment，so as to provide clinical value for clinical treatment.

Key words：Myocardial ischemia-reperfusion injury；Traditional Chinese medicine；Research progress；Pathological mechanism

近年，心臟病發病率升高，其中心肌缺血再灌注損傷（MIRI）嚴重危及患者生命。心肌缺血再灌注損傷是缺血心肌治療過程中的病理反應之一，目前西醫發病機制不明確，大部分傾向于炎癥反應、鈣超載、氧自由基、能量代謝障礙等，心肌內膜受損，線粒體代謝異常，內膜斑塊形成，心室重構，導致心肌缺血梗死面積增大，降低心功能，臨床多以抗炎、抗氧自由基、提高機體代謝等方面治療，療效一般，中醫藥在此領域進行了大量的實驗研究，臨床療效顯著。現將近五年中醫藥在MIRI中的應用進行系統總結，為臨床和科研提供參考。

1 MIRI的病因病機及辨證

1.1 MIRI病因病機 現代醫學認為MIRI多發生于心梗溶栓后，心肌缺血缺氧進一步加重。中醫主要病機屬于心脈痹阻，痹通“閉”，閉阻不通之意，病機實質為各種病因所致心脈閉阻，即“不通則痛，不榮則痛”；病機轉化可因實至虛，亦可因虛至實。病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。病性屬本虛標實，虛實夾雜；本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛；標實：氣滯、血瘀、痰濁；且可相兼為病，如氣虛血瘀、痰瘀交阻等。病勢：輕重緩急、病機轉化。

1.2 MIRI中醫辨證分型 《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《玉機微義·心痛》：“然亦有病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”；《類證治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也”；《續醫隨筆》：“氣虛不足以推血，則必有瘀”，根據文獻記載及心肌缺血再灌注損傷的臨床表現，將其分為氣血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、氣陰兩虛證。

2 MIRI中醫藥治療原則

MIRI的發病特點是發作期以標實為主，緩解期以本虛為主；治療則先標后本，或依據虛實標本的主次，兼顧同治。實則瀉之，針對氣滯、血瘀、痰濁而調暢氣機、活血化瘀、豁痰泄濁，虛則補之，權衡氣血陰陽之不足，糾正臟腑之偏衰，補氣溫陽、滋陰益腎，由重補益心氣。

3 單味中藥提取物的治療進展

研究表明[1]，丹參提取物丹參酮化學結構含有鄰醌或對醌結構，可以有效清除氧自由基，縮小心肌梗死面積，抗心律失常；沈繼龍[2]等人研究提出丹參另一提取物多酚酸鹽，可降低血清中CK-MB、LDH與cTnI的含量，保護心肌細胞膜。在大鼠心肌缺血再灌注損傷過程中，白芍總苷干預的大鼠血清中IL-1、IL-6、TNF-α的表達水平顯著低于對照組，有效減輕心臟水腫；將白芍總苷劑量調整為240 mg/kg時，治療組大鼠心肌組織中bcl-2表達上調、Bax表達下調，有效抑制心肌細胞凋亡。吳揚等[3]進行細胞實驗證實了藏紅花素提高超氧化物歧化酶的活性，提高心肌細胞對缺氧的耐受性；另有動物實驗發現[4]，藏紅花酸干預組的大鼠血清CK-MB、TNF-含量及心肌細胞凋亡指數均明顯降低，有效保護受損心肌；李玲等[5]研究者用藏紅花水煎劑給大鼠灌胃，結果表明藏紅花組的大鼠VEGF的表達水平升高，促進血管的生成，改善心肌供血。借助大鼠MIRI模型，實驗結果表明葛根素組大鼠血清中心肌酶的含量明顯低于空白組；在大鼠體外循環的模型，于再灌注時在儲血槽內加入稀釋葛根素10ml，結果應用葛根素的血清中SOD、MDA、GSH、GSH-Px含量明顯高于空白組，提示葛根素具有抗氧化應激，減少細胞凋亡的作用；利用新生或成年大鼠心肌細胞證實了黃芪甲苷通過siRNA下調Beclin1的表達，降低再灌后細胞的死亡率；心肌細胞缺氧可激活自體吞噬系統，研究[6]證實了黃芪甲苷可恢復缺血細胞的活性。自噬過程中線粒體提供能量，在心肌細胞缺氧過程中，及時清除受損線粒體，合成旺盛的線粒體，顯得尤為重要，黃芩苷[7]預處理可以抑制線粒體損傷介導的心肌細胞凋亡；研究表明黃芩總黃酮抗氧化，減輕炎癥反應[8]；另有中藥半邊蓮提取物LOB、馬齒莧提取物、積雪草苷、苦參素等均可縮小心梗面積，減少細胞凋亡，保護受損心肌。

4 復方中藥的治療進展

從辨證論治的原則出發，部分學者對中藥復方進行了實驗研究，簡要總結為益氣、溫陽、活血。

4.1益氣法 復方中藥重在益氣，兼顧滋陰、活血等，十味藥物組成的芪桂益脈靈[9]連續灌胃大鼠后，采用免疫組化法，檢測結果表明芪桂益脈靈組的大鼠心肌組織p38MAPK、P-p38MAPK的表達顯著降低，p38MAPK、P-p38MAPK增加炎癥因子釋放，加重損傷；芪參益氣滴丸[10]僅僅黃芪、丹參、降香及三七4味中藥，已有實驗證實本復方可下調腫瘤抑制基因p27蛋白的表達，進而減少心肌細胞凋亡；有研究表明生脈注射液[11]可明顯改善MIRI模型大鼠射血分數，抑制炎癥因子的釋放；澤瀉湯[12]的藥理學研究指出，可以降低心電圖ST段，使左心室順應性下降。

4.2溫陽法 《金匱要略》中記載苓桂術甘湯[13]溫陽化飲，健脾利濕，使用苓桂術甘湯預灌胃7 d后借助MIRI模型家兔，檢測血清中NO、NOS含量變化以及心肌組織病理學結構發現苓桂術甘湯減輕心肌纖維組織的損傷，減少中性粒細胞的粘附聚集；王清任的補陽還五湯[14]溫心陽促進血液循環，增加冠脈血流，已有臨床和動物實驗證實本湯劑可以抗氧化應激、清除氧自由基、降低鈣離子的濃度；參附注射液[15]的基礎研究表明縮小梗死心肌面積，降低心肌酶的含量；臨床治療胸痹的常用方瓜蔞薤白白酒湯[16]具有通陽散結的功效，有學者進行藥理學檢測，證明瓜蔞薤白白酒湯具有擴冠、抗氧化、保護血管內皮。

4.3活血法 心主血，通暢血脈，心肌缺血中醫治療大多活血化瘀、散瘀通滯，現代藥理學對中醫的經典方劑進行了實驗研究，借助動物缺血再灌注模型，清代王清任治療 “胸中血府血瘀”之證的血府逐瘀湯證明具有清除氧自由基，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，改變血液流變學的功效；復方刺五加注射液[17]干預可以防止再灌注過程中心律失常的發生，并有效延遲其發生的時間；臨床丹紅注射液在基礎研究中，降低ICAM和IL-1β、IL- 6、TNF-α的血清含量，減少再灌注時CKMB、LDH的釋放[18]，降低室顫的發生率，降低了病死率；著名醫家吳鞠通“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”

葉天士在《臨證指南醫案》中指出“風濕客于經絡，且數十年之久，豈區區湯散可效”，“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”，中藥復方通心絡以蟲類藥物搜剔通絡，剔除絡瘀[19]，在臨床應用復方通心絡的106例冠心病心絞痛患者中[20]，用藥組患者的心電圖、血脂、血液流變學及臨床癥狀的改善均顯著高于對照組；通心絡膠囊在冠心病PCI術后的患者干預中，降低血清內皮素的含量，增加NO表達水平[21]，并且基礎研究證實通心絡超微粉可以修護血管內皮的損傷，縮小心肌無再流面積，抑制心肌細胞凋亡，改善微循環[22，促進血管新生，減少間質細胞，抑制心肌纖維化[23，24]。

5 針灸對MIRI治療進展

針灸是一種“內病外治”的醫術，針刺相應的經絡、腧穴，發揮傳導作用，來治療全身的疾病；以通經脈，調氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調和，達到防治疾病的目的。有研究者以大鼠為研究對象，證明了針灸干預改善線粒體的功能[25]，及時清理受損細胞，加強自我修復[26]；抑制內質網應激，降低心肌細胞凋亡指數[27]；采用電針干預內關穴后，血清中NO、NOS及腺苷的含量升高[28]，縮小了心梗面積[29]，血清心肌酶的含量顯著少于空白組；抑制炎癥反應，減輕心肌細胞凋亡、壞死[30]，有研究者采用溫針灸法針刺[31]內關穴，減輕心肌損傷且時間依賴性，心電圖顯示改善ST段抬高的程度[32]，另一學者進行體內和體外實驗[33]，證實內關穴電針和體外微電流預處理可有效保護心臟對抗心肌缺血再灌注損傷；針灸治療心疾，大多針刺內關、合谷、背腧穴等，減少自由基的釋放[34]，在《靈樞·衛氣》中記載“氣在胸者止之膺與背俞，氣在腹者止之背俞沖脈”，針刺MIRI模型大鼠背腧穴后其TNF-α、ICAM-1含量明顯降低[35]，減輕心肌損傷。針灸使心肌提升缺氧預適應[36]，及時啟動內源性自我保護機制，維持內環境穩態。

6 前景與展望

近年，隨著藥理學研究的進展，中醫藥廣泛應用于心肌損傷的治療中。單味中藥提取物和復方中藥繼承傳統醫藥理念，不斷證實中藥的微觀藥理學作用，配合中醫針灸的治療，臨床效果突出，但目前仍存在不足之處，首先中醫研究員較少，對西醫實驗技術掌握不精細，操作誤差較大，其次中藥的提純技術不完善，一些研究尚且處于動物實驗的層面，并且中醫理論的宏觀與現代微觀研究理論的不切合。因此，心肌缺血的臨床治療，還需不斷完善理論與臨床緊密聯系，真正解決患者的病痛，提高生活質量。

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收稿日期：2017-9-18；修回日期：2017-9-30

編輯/王朵梅