臨床藥師對1例院內感染患者的病例分析

皮鑫鑫　鄧革

摘 要：通過對1例因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院后發(fā)生院內感染患者的抗感染方案的分析，總結痰涂片對痰培養(yǎng)的意義及如何根據患者的病情、檢查結果合理調整治療方案，總結臨床藥師應當從哪些方案對患者進行用藥監(jiān)護的一些經驗。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；替考拉寧；痰涂片；痰培養(yǎng)

中圖分類號：R563.9 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.072

文章編號：1006-1959（2018）04-0188-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現急性加重，典型表現為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，目前認為其發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌[2]；非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素。AECOPD對患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響，如何進行積極的抗感染治療是一個重要問題。

1 臨床資料

患者，男，76歲，身高173 cm，體重70 kg，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘4年，再發(fā)加重3天”于2016年12月4日入院。3 d前受涼后再次出現咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，伴胸悶、氣喘，伴發(fā)熱，在家未測體溫，無畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，無心慌、胸痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，未予特殊處理。今為求進一步診治來我院門診就診，門診查胸部CT示：慢支、肺氣腫，右下葉支擴，右肺下葉慢性炎癥，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者平素健康狀況欠佳，2016年11月在我院眼科行下行右眼白內障超聲乳化+人工晶體植入術，術后恢復可。有鏈霉素、青霉素過敏史，均表現為皮試紅疹。入院查體：體溫38.5 ℃，脈搏108 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/70 mmHg。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率108 次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無明顯水腫。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病，心功能Ⅲ級。

患者入院后查血常規(guī)、降鈣素原、白介素-6、血沉、凝血功能、肝功能、電解質、心肌酶譜、心肌標志物均基本正常，腎功能提示尿素 9.98 mmol/L↑、肌酐 148 μmol/L↑、尿酸 500 μmol/L↑；凝血功能提示D-二聚體 1338 ng/ml，給予頭孢曲松鈉（3 g靜滴，1 次/d）聯合乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g靜滴，1 次/d）抗感染治療，給予抗炎、平喘、止咳等對癥支持治療。入院第2 d，患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀未有明顯改善，肺炎支原體、衣原體檢測提示肺炎衣原體IgG 、IgM 陽性，醫(yī)囑將乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g靜滴，1 次/d）調整為左氧氟沙星注射液（0.25 g 靜滴，1 次/d），同時加用百令膠囊護腎、碳酸氫鈉片堿化尿液、沙美特羅替卡松粉吸入劑平喘。入院第5 d，患者癥狀較前好轉，檢驗結果回報提示血常規(guī)、腎功能、電解質均大致正常，D-二聚體：1513 ng/ml，醫(yī)囑將頭孢曲松鈉調整為頭孢克肟分散片（100 mg，口服2次/d）。入院第9 d，患者訴氣喘癥狀未見明顯好轉，血常規(guī)提示白細胞計數15.0×109/L，白介素-6 286.5 pg/ml，血沉：64 mm/h，D-二聚體：1208 ng/ml，降鈣素原、電解質、心肌標志物、心肌酶譜均大致正常，CT提示：慢支、肺氣腫，雙肺炎癥，較前略進展。醫(yī)囑將抗感染方案調整為頭孢哌酮舒巴坦鈉（3 g 靜滴，1次/8h）。入院第10 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃，咳嗽、氣喘癥狀較前加重，肺炎支原體、衣原體檢測結果回報提示肺炎衣原體IgG、 IgM 陽性，醫(yī)生加用左氧氟沙星注射液（0.5 g，靜滴1次/d）抗感染治療，同時調整醋酸潑尼松片的給藥劑量為（10 mg，口服1次/d）。入院第12 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，咳嗽、氣喘未有明顯改善，夜間及清晨明顯，痰培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌復合群+，醫(yī)囑將左氧氟沙星注射液調整為莫西沙星片（0.4 g，靜滴1次/d）。入院第14 d，患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.6℃，伴咳嗽、氣喘，夜間明顯，復查血常規(guī)提示白細胞計數 13.9×109/L↑、中性粒細胞百分率 91.2%↑，肝功能、腎功能和電解質基本正常，復查CT提示兩肺炎性灶范圍增大、密度增高，醫(yī)囑將抗感染方案調整為注射用亞胺培南西司他丁鈉（1 g，靜滴，1次/8h）。入院第16 d，患者仍間斷發(fā)熱，體溫最高39.1 ℃，咳嗽、咳痰，為黃膿痰，伴氣喘，夜間明顯，復查血常規(guī)提示白細胞計數 14.6×109/L↑、中性粒細胞百分率 90.0%↑，肝腎功能、電解質、G、GM試驗基本正常，醫(yī)囑調整注射用亞胺培南西司他丁鈉為（1 g，靜滴，1次/6 h）聯合替考拉寧（0.4 g，靜滴，1次/d）抗感染治療。入院第19 d，患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀較前稍緩解，轉外院繼續(xù)治療。

2 討論

2.1試評價該患者替考拉寧應用的合理性 重癥HAP常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌[3]。對于遲發(fā)型的HAP一般按照重癥HAP來進行處理，該患者入院第9 d感染了醫(yī)院獲得性肺炎，屬于遲發(fā)型HAP。先后給予了頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合左氧氟沙星注射液，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合莫西沙星片，亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療效果不佳，且該患者多次痰涂片檢查均發(fā)現G+球菌，考慮未能覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。MRSA醫(yī)院感染可引起各種如肺炎、敗血癥、脊髓炎等感染，患者感染后難以治愈，一旦發(fā)生醫(yī)院感染將對患者造成嚴重生命威脅且具有較高的病死率，病死率可達50%[4]。因此，在該患者抗感染治療效果不佳的情況下，應該經驗性的選擇能覆蓋MRSA的抗菌藥物。常用的治療MRSA的抗菌藥物為萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺。替考拉寧治療MRSA肺部感染臨床療效確鑿，安全性高，常規(guī)劑量替考拉寧較安全劑量的萬古霉素治療周期短，細菌清除較快[5]。Ahn等[6]研究發(fā)現，在負荷劑量為400 mg，每12 h 1次，3次給藥后改為維持劑量400 mg，每24 h 1次的情況下，AUC24 h/MIC≥345的達標率只有33%，在負荷劑量不變維持劑量改為400mg，每12 h 1次，AUC24 h/MIC≥345的達標率明顯提升，可達到60%以上。該患者未有陽性結果提示感染MRSA，依據重癥HAP常見病原菌及之前抗感染治療效果不佳，經驗性的選用能覆蓋MRSA的抗菌藥物，給藥劑量為負荷劑量為400 mg，每12 h 1次，3次給藥后改為維持劑量400 mg，每24 h 1次，藥師認為是合理的。藥師同時建議醫(yī)生檢測患者替考拉寧谷濃度并根據血藥濃度調整給藥劑量，有研究表明，替考拉寧谷濃度應大于10 mg/L，方能達到理想的治療效果。為達到該有效濃度，個體化給藥和血藥濃度檢測并及時調整劑量是非常必要的。

2.2痰涂片對痰培養(yǎng)的意義 臨床微生物檢測對感染性疾病臨床診斷與正確治療至關重要。加強病原微生物檢測、提高檢出率，可以明顯縮短療程、減少病死率、降低醫(yī)療費用，是合理、規(guī)范應用抗菌藥物的基礎；同時也是臨床醫(yī)生正確診斷與治療的依據。痰標本的細菌學檢查，對協(xié)助下呼吸道感染性疾病的診斷具有重要的參考價值。

在行細菌培養(yǎng)之前首先要行痰涂片檢查，以確定痰標本是否為合格痰標本。合格痰標本的細菌涂片信息可預測培養(yǎng)結果，做好痰標本細菌涂片對培養(yǎng)結果具有很大的相關性，因此痰培養(yǎng)前必須行痰涂片。合格痰的判斷標準：上皮細胞≤10個/低倍視野，WBC≥25個/低倍視野細菌。同時根據其細菌形態(tài)符合下列條件之一者，初步判斷為目標菌：單獨的目標菌；優(yōu)勢菌；白細胞吞噬的細菌。

痰涂片鏡檢對痰培養(yǎng)的指導意義：篩選不合格的標本；提高培養(yǎng)陽性率；涂片培養(yǎng)結果對比分析；某些細菌鏡檢做早期診斷；真正的致病菌確定。

2.3藥學監(jiān)護

2.3.1療效監(jiān)護 患者因咳嗽、咳痰、氣喘入院，入院后給予抗感染、平喘、抗炎和止咳祛痰等對癥支持治療，癥狀較前好轉。入院第9 d查血常規(guī)提示白細胞計數15.0×109/L，CT提示：慢支、肺氣腫，雙肺炎癥，較前略進展，下午患者發(fā)熱，最高體溫37.7 ℃，醫(yī)囑在當天更改抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉。第10 d時患者繼續(xù)發(fā)熱，最高體溫為38.4 ℃，咳嗽、氣喘癥狀較前加重，醫(yī)生遂聯用左氧氟沙星注射液抗感染治療。第12 d時患者仍發(fā)熱，提示當前抗感染治療方案不佳，醫(yī)囑更改左氧氟沙星注射液為莫西沙星片，同時加用地塞米松磷酸鈉抗炎治療。入院第14 d，患者體溫最高38.6 ℃，伴咳嗽、氣喘，夜間明顯，復查血常規(guī)提示白細胞計數 13.9×109/L↑、中性粒細胞百分率 91.2%↑，復查CT提示兩肺炎性灶范圍增大、密度增高，醫(yī)囑將抗感染方案調整為亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。入院第16 d患者仍發(fā)熱，提示當前抗感染治療不佳，因連續(xù)多次痰涂片結果提示找到G+球菌，因此加用替考拉寧覆蓋MRSA。入院第19 d，患者未訴發(fā)熱，咳嗽咳痰較前好轉，轉外院繼續(xù)治療。

2.3.2不良反應監(jiān)護 該患者在治療期間先后使用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉和替考拉寧6種抗菌藥物。頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、替考拉寧和亞胺培南西司他丁鈉均可導致胃腸道反應皮膚反應，囑患者注意有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹瘙癢等情況，囑及時告知醫(yī)務人員；頭孢哌酮舒巴坦鈉坦還可能導致出血傾向，囑患者注意有無皮下瘀斑、齒齦出血情況，并定期監(jiān)察患者凝血指標。該患者在藥物治療過程中未出現明顯的藥物不良反應與相互作用。

2.3.3健康教育 囑患者外院繼續(xù)積極治療，出院后應注意保暖，預防呼吸道感染；避免接觸吸煙環(huán)境，有條件可進行家庭氧療并接種流感疫苗；合理飲食，提高營養(yǎng)水平；加強呼吸功能鍛煉，適當體育鍛煉；慢阻肺穩(wěn)定期長期規(guī)律服用藥物，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高生命質量。

3 結論

AECOPD是一種急性起病的過程，發(fā)病與氣道炎癥加重有關，其發(fā)病因素為多源性，細菌、病毒感染以及空氣污染均可加重氣道炎癥誘發(fā)急性加重。AECOPD患者因住院期間接受抗菌藥物和全身糖皮質激素類藥物治療，屬于院內感染的高發(fā)人群，因此應在積極治療的基礎上積極預防院內感染，盡可能的縮短患者住院時間。一旦發(fā)生院內感染應盡快的送檢痰標本或行血培養(yǎng)并積極調整抗感染治療方案，盡可能的覆蓋所有可能的致病菌，待培養(yǎng)結果出來后在根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物。

臨床藥師應根據每個患者病情，綜合分析，在患者個體化治療中發(fā)揮自已的專業(yè)特長，參與抗感染治療方案的制訂和給藥劑量的調整，對于抗感染治療的療效、不良反應進行監(jiān)護，積極主動的與醫(yī)師溝通，共同制訂更安全更有效的藥物治療，共同為患者提供經濟、有效、安全、合理的醫(yī)藥學服務。

參考文獻：

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收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-15

編輯/成森