內鏡下改良切口個性化三線減張鼻中隔成形的療效分析

朱海路　李章健　趙紅

摘 要：目的 探討鼻內窺鏡下鼻中隔成形術術式的改良及手術療效。方法 采用隨機抽樣法將2014年1月～2017年7月100例鼻中隔偏曲手術患者，隨機分為改良組與對照組，每組50例，改良組采用鼻內鏡下改良切口鼻中隔成形術新方法，對照組采用傳統鼻中隔黏膜下矯正術手術方法，針對兩組患者術后的鼻中隔病變、癥狀消失率、傷口出血、腫脹，疼痛、愈合情況及術后并發癥進行回顧對比分析。結果 觀察組手術時間、術中出血量、并發癥、治療效果優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；隨訪6個月，觀察組無鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發癥發生，鼻塞、頭痛等癥狀改善，改良組患者有效率（96.00%）高于對照組（84.00%），差異有統計學意義（P<0.05），整體治療滿意度高。結論 采用鼻內窺鏡下改良切口個性化鼻中隔成形術改變了以往傳統的手術方式，具有出血少、粘膜張力小、視野廣、愈合好、微創、并發癥少、療效確切，更符合鼻腔生理功能，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：改良切口；微創；鼻內窺鏡；個性化鼻中隔成形術

中圖分類號：R765.3+1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.029

文章編號：1006-1959（2018）04-0090-03

Abstract：Objective To explore the improvement of septoplasty under nasal endoscope and its curative effect.Methods Using random sampling method from January 2014 to July 2014，100 patients with deflection of nasal septum surgery，were randomly divided into improved group and control group，50 cases in each group，improved group new method using modified incision septoplasty under endoscope，the control group with traditional nasal septum mucosa diorthosis under surgical method，in view of the two groups of patients with postoperative nasal septum lesion，symptoms disappear rate，the wound bleeding，swelling，pain，healing and postoperative complications were retrospective analysis.Results The operation time，intraoperative blood loss，complications and treatment effect were better than the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Follow up for 6 months，no nasal septum perforation，nasal cavity adhesion and other complications，nasal congestion，headache and other symptoms were improved in the observation group.The effective rate of the modified group（96.00%）was higher than that of the control group（84.00%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the overall treatment satisfaction was high.Conclusion The modified incision under nasal endoscope has changed the traditional operation mode and has less bleeding.Mucosal tension，wide field of vision，good healing， minimally invasive，less complications，accurate curative effect，more accord with the physiological function of nasal cavity，worthy of clinical popularization and application.

Key words：Improve the incision；Minimally invasive；Nasal endoscope；Personalized septoplasty

鼻中隔偏曲（deflectionofnasalseptum）是臨床常見疾病，會導致鼻腔功能障礙，臨床患者主要表現為鼻塞、鼻出血、流涕等癥狀[1]。隨著病情的進展可能繼發鼻竇炎，臨床及時進行治療，改善患者臨床癥狀具有重要的臨床意義。臨床常規采用手術治療，但并發癥多，治療效果有限。隨著鼻內鏡技術的不斷發展，鼻內鏡下進行手術治療，術野清晰，可大大降低并發癥。近年來，隨著個性化三線減張鼻中隔成形術的應用及理論研究的深入。本次選擇2014年1月～2017年7月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，根據患者的不同病情，設計個性化的手術方案，取得良好的療效，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年01月～2017年07月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，本次研究經過醫院倫理委員會批準，隨機分為改良組與對照組，每組50例，改良組男性39例，女性11例，年齡16～60歲，平均年齡（30.5±1.23）歲，病程1～20年，平均病程（17.4±2.51）年，C 形偏曲 19例，S 形偏曲13例，局限性偏曲（棘突或嵴突）7例，混合性偏曲11例；對照組男性40例，女性10例，年齡18～62歲，平均年齡（32.4±1.17）歲，病程1～20年，平均病程（16.1±1.86）年，C 形偏曲 15例，S 形偏曲12例，局限性偏曲（棘突或嵴突）10例，混合性偏曲 13例。兩組患者一般資料組間對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①術前均進行鼻內鏡及CT檢查確診有不同程度的鼻中隔偏曲患者；②鼻中隔偏曲疾病患病時間在20年以內；④患者年齡在18～62歲并自愿接受手術治療；⑤患者沒有手術禁忌癥并排除心、肺、肝、腎或其他全身或系統性疾病；⑥簽訂知情同意書者。排除標準：①鼻內鏡下所見偏曲不影響鼻腔的通氣引流；②不耐受全麻氣管插管；③年齡>62歲患者。

1.3方法 兩組術前進行鼻內鏡及 CT 檢查確診有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲類型制定個體化手術方案，兩組全部實施全身麻醉方式進行手術。

1.3.1改良組 實施個性化三線減張法鼻中隔矯正，患者取仰臥位，頭部抬高15°，腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔粘膜3次，手術切口按照李杰恩等[3]介紹的改良切口，即在鼻小柱后方，鼻中隔軟骨尾端前方，上至鼻中隔尾端頂部，向下至鼻底。鼻窺撐開前鼻孔，暴露切口，安多福擦拭切口處，2%利多卡因加少許腎上腺素切口處局部浸潤麻醉，15號小圓刀切開皮膚、皮下組織、黏軟骨膜，剝離子緊貼軟骨表面分離，上到鼻頂，下到鼻底，向后到篩骨垂直板交界處后方或骨性偏曲后5 mm，向下向后到鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻嵴、犁骨的連接處。在鼻內窺鏡引導下剝離子離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接處、鼻中隔軟骨與犁骨連接處、鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處，使鼻中隔軟骨后、下方完全游離，根據偏曲部位不同，對偏曲的骨質、嵴突或棘突進行鑿除或切除[2]。檢查嗅裂、中鼻道、總鼻道通暢。偏曲部位矯正滿意，復位黏膜皮膚，縫合切口兩針，選用膨脹海綿進行雙鼻腔填塞[3]。

1.3.2對照組 實施傳統鼻中隔矯正，全麻氣管插管后，腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔粘膜3次，按傳統鼻中隔黏膜下切除術，采用killian切口，即在鼻中隔皮膚與黏膜交界處行“L”切口，切開皮膚黏膜達軟骨表面，上至鼻中隔頂部，下至鼻底部，往后分離至篩骨垂直板，切口后2 mm平行切口切開軟骨，分離對側粘軟骨膜至同一平面，將偏曲的四方軟骨切除，咬除偏曲的骨質及軟骨，復位黏膜，縫合切口（對位好，可不予縫合），高膨脹止血海綿填塞雙側鼻腔。

1.4術后處理 兩組術后均給予抗炎感染治療，必要時止血對癥處理，術后48 h取出鼻腔填塞物，隔日換藥，5～7 d拆線。同期可使用皮質類固醇噴鼻劑，以減輕術后鼻黏膜腫脹。

1.5觀察指標 ①手術時間：從切開鼻中隔皮膚開始至雙側鼻腔填塞膨脹海綿為止；②出血量：手術過程中的出血量，用吸引器留存，以統計出血量；③術后隨訪半年兩組患者鼻中隔黏膜完整性。

1.6療效評定標準 治愈：鼻中隔居中，頭痛、鼻塞等癥狀完全消失，無并發癥。好轉：鼻中隔居中，鼻腔通氣不暢，癥狀部分緩解，無并發癥。無效：鼻中隔矯正不滿意，頭痛、鼻塞、仍人存在，出現并發癥。

1.7統計學處理 采用SPSS11.5統計學軟處理數據，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均一次手術成功，切口一期愈合，鼻中隔基本恢復。觀察組術后9例軟骨部仍有一定程度偏曲；隨訪6個月，觀察組無1例出現鼻中隔血腫、穿孔、出血及外鼻畸形，部分短期內有結痂及鼻腔干燥，對癥處理后消失。改良組患者手術時間、術中出血量、及鼻中隔黏膜損傷情況低于觀察組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1；改良組患者治療效果提高，其治愈率、有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

3討論

3.1鼻中隔偏曲形成發生的原因分析 從鼻中隔偏曲形成發生的原因分析，可以發現鼻中隔偏曲的核心受力線、受力區分布在鼻中隔軟骨前方、后方和下方，如果可以將解除以上三條受力線的應力，可最大程度保留鼻中隔組織內的骨及軟骨組織，減小創傷，降低并發癥[5]。本研究，改良組患者有效率（96.00%）高于對照組（84.00%），差異有統計學意義（P< 0.05）。

3.2手術切口的選擇與改良結果 手術切口的選擇，改良手術切口位于在鼻小柱后方、鼻中隔軟骨尾端前方，上自鼻中隔軟骨尾端頂部[6]。因切口偏前，切口出血少、術野清晰、黏膜張力小，分離時不易發生撕裂，操作簡便，視野清楚寬廣，手術過程中不會刺激鼻中隔黏膜，減少手術操作過程中所造成的黏膜損傷，并且縫合切口、術后拆線簡便，術后切口愈合好，術后不需要使用抗生素預防感染。對于單純鼻中隔棘突或嵴突者，鼻內鏡直視下僅在局部偏曲前做切口。采用改良切口進行手術，更易于分離，無鼻中隔穿孔發生，大大減少了鼻中隔2次手術的風險和并發癥。因此，改良組手術時間（37.02±5.01）min、術中出血量（20.75±12.38）ml、鼻中隔黏膜損傷6例（12.00%）優于對照組（48.31±10.22）min、（40.93±5.61）ml、17例（34.00%），差異有統計學意義（P < 0.05）。

3.3 注意事項 局部棘突或嵴突的處理：先分離棘突或嵴突對側的黏骨膜，以保證對側黏膜完整。再分離突起上下方的黏骨膜，從突起的上方和下方分別剪開，使其游離，減輕其周圍的張力[7]。將突起向對側推移并分離其同側黏骨膜后，將棘突或嵴突取出。如突起于鼻底部，骨質較厚，其下方骨質無法剪開時，可用骨鑿鑿斷，再行切除[5]。鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，鑿除鼻底骨嵴時，出血較多，須用雙極電凝出血點。對于非鼻中隔前端偏曲的患者，只解除方形軟骨與篩骨垂直部結合部；方形軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴結合部張力后，觀察鼻中隔畸形矯正效果好。

3.4 適應人群 對于未滿18歲兒童青少年鼻腔偏曲阻塞，長期以往張口呼吸會引起下頜骨順應性改變，影響其正常生長發育。臨床傳統手術治療方法，存在一定的局限性，強調18歲以上的患者[8]。為未發育成熟患者接受該手術，會增加鼻腔塌陷的發生率。所以，對這些兒童青少年，早期恢復鼻腔的正常功能至關重要[3]。由于改良切口的鼻中隔成形術保留了鼻中隔支架，因此年齡不再是鼻中隔手術的禁忌癥。本組施行鼻中隔成形術年齡最小的患者僅16歲，術后至今已3年余，手術療效好，外鼻鼻腔發育均未受影響。

對于軟骨偏曲嚴重的患者，在內鏡下解除鼻中隔軟骨前方、后方和下方的張力，并在軟骨凹面以鼻中隔軟骨膜刀將保留的鼻中隔方形軟骨做“井”字切斷，以消除鼻中隔軟骨偏曲部表面應力，進一步實現良好的治療效果。而鼻瓣區是鼻氣道最狹窄部位，且位置不固定，與鼻黏膜舒縮、鼻腔開放密切相關。故對該部位偏曲的矯正難度較大，手術效果容易受到影響[9]。鼻瓣區偏曲明顯患者矯正，需要貫穿鼻中隔縫合方形軟骨下緣與鼻底部，通過以上操作將偏曲的鼻中隔及軟骨-骨膜牽拉固定，進一步使鼻中膈前段組織保持正中[10]。

4結論

鼻中隔偏曲后，會影響鼻內介質的傳送，增加變應性鼻炎的發生率，病情嚴重時甚至會引發阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，威脅患者的生命健康。因此，臨床應及時矯正、治療鼻中隔偏曲。內鏡下改良切口個性化三線減張鼻中隔成形術是一種微創式操作技術，符合鼻腔的生理功能需要及微創原則。切除的范圍遵循微創原則，不需剝離對側的鼻中隔黏軟骨膜，盡可能減少對軟骨和骨組織結構的破壞，最大程度保留軟骨和骨，可有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔和鼻中隔擺動等并發癥的發生率。簡化手術方式，縮短手術時間，減少手術創傷。即使是各種復雜性鼻中隔偏曲，我們也可以發揮其安全可靠、療效確切、并發癥少等優勢，使之得到更好更廣泛的應用。

參考文獻：

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收稿日期：2017-10-23；修回日期：2017-10-26

編輯/高章利