經皮穴位電刺激配合瑞芬太尼進行分娩鎮痛的臨床研究

馬志紅,閆芳,趙云彥,繳寶杰,瞿敏,茅順洪

分娩疼痛目前被公認為是最劇烈的疼痛,給產婦在身體和心理上帶來了極大的痛苦,也增加了剖宮產的發生率[1]。椎管內分娩鎮痛被視為無痛分娩的金標準,但有部分孕產婦不愿接受椎管內麻醉操作,或者存在椎管內麻醉禁忌證,如何解決這部分產婦的分娩疼痛已引起很多學者的關注[2]。瑞芬太尼屬于麻醉性鎮痛藥,由于其持續輸注半衰期非常短,故常用來進行分娩鎮痛,但是由于瑞芬太尼的個體差異較大,劑量過大易引起呼吸抑制等不良反應,限制了其在臨床上的單獨應用[3]。針刺輔助鎮痛在臨床工作中已被證明安全有效,且無不良反應[4]。經皮穴位電刺激使用方便,無創傷,能有效緩解疼痛,但單純電刺激容易出現鎮痛不全[5],故本研究采用經皮穴位電刺激配合瑞芬太尼對30例產婦進行分娩鎮痛,并與硬膜外阻滯鎮痛30例和單純采用注射用鹽酸瑞芬太尼鎮痛30例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均為2017年1—6月滄州市人民醫院住院的足月單胎頭位初產婦,按就診先后順序采用查隨機數字表法將受試者隨機分為A組、B組和C組,每組30例。3組受試者美國麻醉醫師協會(ASA)分級、年齡、身高、體重、孕周及新生兒體質量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。此外,本研究經滄州市中心醫院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較(x±s)

1.2 納入標準

①適合陰道分娩,無明顯頭盆不稱及嚴重產科并發癥;②簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有產科合并癥;②存在心肺功能異常;③電刺激穴位處有感染;④有椎管內麻醉禁忌證者。

2 治療方法

所有受試者均在宮口開至3 cm時,采取相應干預措施,同時監測血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.1 A組

患者宮口開至約3 cm時,選擇L2-3間隙行硬膜外阻滯[6]。給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液＋2 μg/mL枸櫞酸芬太尼注射液5 mL作為實驗量,5 min后確認在硬膜外腔,繼續給予上述混合液10～15 mL為負荷量,并開啟硬膜外鎮痛泵,輸注速度為5 mL/h,背景劑量為4 mL,鎖定時間為15 min。

2.2 B組

患者宮口開至約3 cm時,給予負荷量注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg,隨后應用電子泵,注射用鹽酸瑞芬太尼濃度為20 μg/mL,持續輸注速度為0.04 μg/kg/min,單次給藥劑量為 0.2～0.5 μg/kg,鎖定時間為2 min,直至第二產程結束撤除靜脈電子泵。

2.3 C組

患者宮口開至約3 cm時,給予經皮穴位電刺激聯配合瑞芬太尼進行鎮痛。取雙側足三里、合谷、三陰交穴。常規消毒后,采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀進行經皮電刺激,采用疏密波,頻率為2 Hz,強度由產婦自己掌握,以刺激后出現酸、麻、脹、重及略感疼痛為原則,電流強度從15 mA開始,增至引起明顯的震顫感而不引起疼痛為宜,治療時間為20 min,間隔2 h治療1次,直至第二產程結束。經皮穴位電刺激的同時予以靜脈持續輸注注射用鹽酸瑞芬太尼,負荷量、持續輸注方法、劑量同B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組受試者在分娩過程中均嚴密觀察胎心及產程進展。①記錄3組干預前、干預后30 min、干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時的疼痛評分、鎮靜評分及外周血β-內啡肽的濃度。疼痛評分采用VAS評分法,0～3分為優;4～6分為良;＞6分為差。鎮靜評分采用Ramsay評分法,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜,合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態,可喚醒;5分為入睡,呼之反應遲鈍;6分為深睡狀態,難以喚醒。血清β-內啡肽濃度檢測采用的儀器及試劑盒分別為酶標儀(352型,芬蘭Labsystems Multiskan MS),洗板機(AC8型,芬蘭Thermo Labsystems),TGl6W微量高速離心機(長沙平凡儀器儀表有限公司),隔水式恒溫培養箱(GNP-9080型,廣州流力實驗儀器有限公司),美國進口酶免試劑盒。②記錄胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分。③記錄產程、分娩方式、產后2 h出血量及催產素的使用情況。④觀察3組受試者惡心嘔吐、呼吸抑制(吸氧情況下血氧飽和度＜95%)、瘙癢等不良反應的發生情況。

3.2 統計學方法

采用SSPS18.0軟件進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用方差分析,組內比較采用重復測量方差分析;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組胎兒不同時間Apgar評分比較

由表2可見,3組胎兒不同時間Apgar評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 3組胎兒不同時間Apgar評分比較 (x±s,分)

3.3.2 3組不同產程時間及產后2 h出血量比較

由表3可見,3組第一產程時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);B組和C組第二產程時間與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。3組產后2 h出血量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表3 3組不同產程時間及產后2 h出血量比較 (x±s)

3.3.3 3組不同時間疼痛評分、鎮靜評分及外周血β-內啡肽濃度比較

由表4可見,3組患者干預前疼痛評分、鎮靜評分及外周血β-內啡肽濃度比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05)。C組宮口開全時及胎兒娩出時外周血β-內啡肽濃度與同組干預前、干預后30 min及干預后 1 h比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組干預后30 min、干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時疼痛評分與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組干預后30 min及干預后1 h疼痛評分與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組干預后1 h、宮口開全時及胎兒娩出時疼痛評分與B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組干預后30 min鎮靜評分與A組和C組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組宮口開全時及胎兒娩出時外周血β-內啡肽濃度與A組和B組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.3.4 3組分娩方式及不良反應比較

由表5可見,3組剖宮產率及器械助產率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);B組和C組縮宮素使用率與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組惡心嘔吐及皮膚瘙癢發生率與A組和C組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05);3組呼吸抑制發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表4 3組不同時間疼痛評分、鎮靜評分及外周血β-內啡肽濃度比較(x±s)

表5 3組分娩方式及不良反應比較[例(%)]

4 討論

本研究結果顯示,A組和C組在第二產程均能有效緩解分娩疼痛,而B組的鎮痛效果不佳。硬膜外鎮痛雖然可以做到全產程鎮痛良好,但第二產程時間明顯延長,對產婦宮縮有不同程度的抑制作用,表現為宮縮時間延長、持續時間縮短、子宮收縮力減弱,同時增加了剖宮產及縮宮素的使用率。其原因可能是硬膜外鎮痛阻滯了交感神經對子宮的調節作用,影響了內源性催產素的釋放。在分娩過程中應用經皮穴位電刺激配合瑞芬太尼分娩鎮痛可以有效地減輕產婦的痛苦,不延長產程,不增加剖宮產率及縮宮素的使用率,不影響新生兒Apgar評分,是安全、有效、可行的一種鎮痛方法。

有研究報道,剖宮產率的不斷攀升與分娩劇痛有密切關系[7]。無痛分娩的實施對降低剖宮產率、維護產婦的身心健康起到了積極的作用[8-9]。瑞芬太尼作為一種新型的μ受體激動劑,具有起效快、鎮痛效果強、作用時間短、消除迅速的優點,尤其在孕婦和新生兒體內清除速率也較高,雖然能通過胎盤屏障,但在胎兒體內能夠迅速代謝和再分布,對新生兒無不良影響[10]。但瑞芬太尼鎮痛范圍比較廣,同時也存在劑量依賴性,限制了給藥劑量,常存在鎮痛不全的現象[11]。

中醫學認為,分娩疼痛是在分娩過程中子宮收縮及胎頭下降、神經牽拉反射造成局部組織氣血不通,運行不暢,經脈失養而引起的下腹疼痛[12]。足三里、合谷、三陰交為最常用的下胎穴[13]。其中三陰交是足太陰脾經、足厥陰肝經和足少陰腎經的交會穴[14];合谷為手陽明經的原穴,手陽明交于督脈,而督脈起于胞宮,上入于腦,統督諸陽,上調于腦,下促胞宮收縮,具有理氣、行血、調氣、催產的作用[14];足三里可以調補正氣,緩解因分娩痛引起的氣血耗傷、體虛等虛損征象[13]。穴位鎮痛的原理是通過提高痛閾達到全身鎮痛的效果,當停止穴位刺激時痛覺閾值會呈指數遞減至針刺前狀態[6]。其鎮痛機制是通過刺激穴位促使腦內源性鎮痛物質內啡肽、強啡肽、乙酰膽堿、5-羥色胺數量增加或作用增強,使拮抗鎮痛作用的遞質如去甲腎上腺素、多巴胺減少,從而起到鎮痛作用[15]。有研究表明,低頻電刺激促使內啡肽和腦啡肽釋放,高頻電刺激促使強啡肽釋放,當兩種頻率的刺激交替進行時,3種阿片肽同時釋放,可增強鎮痛作用[16]。因此,本研究選取疏密波模式,采用產婦自控調節刺激強度,保持刺激強度的交替進行。此外,支配子宮的神經來自T10-12、L1-2交感神經支及S2-4副交感神經組成的盆神經叢,故經皮穴位電刺激的鎮痛效果較電針更具有優勢。

綜上所述,經皮穴位電刺激配合瑞芬太尼在第一產程的鎮痛效果雖不如硬膜外鎮痛,但在第二產程可為產婦提供較滿意的鎮痛效果,為存在椎管內麻醉禁忌或不愿接受椎管內麻醉的產婦提供一種可靠的鎮痛模式,還能緩解產婦緊張焦慮的情緒,降低剖宮產率,較單純采用瑞芬太尼進行鎮痛的效果更確切,且不良反應較少。此外,本研究的不足之處在于瑞芬太尼持續輸注分娩鎮痛使用了0.04 μg/kg/min這一劑量[17],降低瑞芬太尼的輸注量是否有同樣的效果,還有待進一步研究。

[1] Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery[J].N Engl J Med,2010,362(16):1503-1510.

[2] 劉晶,漆冬梅,賀牡丹,等.水針聯合瑞芬太尼PCIA分娩鎮痛對母嬰的影響[J].實用醫學雜志,2016,32(8):1339-1341.

[3] 李兵,王燕瓊,蘇綱,等.瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的比較[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(8):781-783.

[4] 朱慶雙,王鳳英,孫曉燕.針刺鎮痛在分娩中的作用及其機制[J].基礎醫學與臨床,2011,36(6):679-682.

[5] 肖歡,汪建勝,孔建強,等.經皮神經電刺激聯合硬膜外分娩鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(8):745-747.

[6] 牛世坤,葉青.硬膜外阻滯聯合針刺鎮痛無痛分娩的臨床效果觀察[J].廣西醫科大學學報,2016,33(5):878-880.

[7] 劉春雷,康雅琴,朱紅,等.舒芬太尼與羅哌卡因腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛及最適舒芬太尼用量的探討[J].現代醫學,2013,41(7):488-491.

[8] 陳曉燕,楊翠萍,趙宇輝.針灸鎮痛配合放松技巧降低剖宮產率臨床觀察[J].河北醫科大學學報,2015,36(3):348-350.

[9] 李茂軍,張英.針刺對分娩鎮痛及母嬰保護作用研究進展[J].世界科學技術:中醫藥現代化,2015,17(12):2622-2626.

[10] Blair JM,Hill DA,Fee JP.Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil:a feasibility study[J].Br J Anaesth,2001,87(3):415-420.

[11] 雷鳳瓊,馮春,周倩.瑞芬太尼主導多維模式分娩鎮痛對新生兒Apgar評分的影響及鎮痛效果[J].中國婦幼保健,2015,30(17):2771-2773.

[12] 儲彩云.針刺昆侖穴治療無痛分娩療效觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(5):309-310.

[13] 岑莉,溫洪櫻.中醫針刺護理在分娩鎮痛中的應用研究[J].護理研究,2015,29(5):1894-1895.

[14] 盧麗雅,麥冠梁.硬膜外阻滯聯合針刺分娩鎮痛的可行性及安全性[J].山東醫藥,2014,54(7):33-35.

[15] 裘瑾,陳敘.針刺鎮痛在自然分娩中的應用[J].天津醫藥,2006,34(4):279-280.

[16] 張佩軍,張慶,王建波.針刺及相關技術在圍術期的應用[J].中國中西醫結合外科雜志,2015,21(4):437-438.

[17] 馬寶杰,黃東林.瑞芬太尼靜脈自控式分娩鎮痛半數有效量的測定[J].中國醫師進修雜志,2016,39(3):232-234.