不同電針方法在人工流產術中鎮痛效應的臨床研究

金婷婷,周海,謝文霞

人工流產過程中的疼痛屬于一種急性疼痛,如何在術中采用有效的措施,從而減輕孕婦的不適感是大家關注的問題。筆者對人流術中應用針刺麻醉已經進行了多年的研究,發現針刺鎮痛不僅具有立竿見影的即時效應,同時在針刺結束后至少30 min內仍具有一定的針刺后續效應[1];并證實三陰交、地機的穴位組合優于三陰交與足三里、太沖等的組合[2]。本研究在人工流產術中分別采用電針與經皮穴位電刺激進行干預,觀察并比較其鎮痛效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例自愿要求施行人工流產術的患者均為2015年8月至2016年10月溫州醫科大學附屬第一醫院婦科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組、B組、C組和D組,每組30例。4組患者年齡、孕次、產次及停經時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組一般資料比較(x±s)

1.2 納入標準

①停經時間為40～70 d,經B超診斷及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測確定為宮內妊娠;②年齡為18～40歲;③無手術禁忌證;④避孕失敗或非意愿妊娠而自愿要求終止妊娠;⑤孕婦因某種疾病或發現胎兒有先天性遺傳性疾病而不宜繼續妊娠。

1.3 排除標準

①合并有生殖系統腫瘤或精神病者;②有藥物過敏史或過敏體質者;③長期使用鎮靜安眠或鎮痛藥物者;④術前因服用藥物或先兆流產等原因導致宮口已經擴大者;⑤術前有高血壓或心律紊亂等基礎疾病者;⑥生殖道有感染者;⑦粘貼試驗用電極片的皮膚有破損而不能實施有效固定者。

1.4 剔除或脫落標準

①研究過程中出現嚴重的不良事件;②治療過程中出現嚴重的合并癥(如子宮穿孔);③患者依從性差或自行退出試驗。

2 治療方法

2.1 A組

術前30 min采用電針治療。取雙側三陰交、地機穴。常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法,然后同側穴位分別接電針治療儀,選擇2/100 Hz疏密波,刺激強度以孕婦能耐受為度,留針30 min后即行手術。手術過程中繼續對上述穴位進行電刺激,直至手術結束。

2.2 B組

術前30 min采用經皮穴位電刺激治療。取穴同A組。常規消毒后,采用HANS-100A型韓氏疼痛治療儀行經皮穴位電刺激,選擇2/100 Hz疏密波,刺激強度以孕婦能耐受為度,刺激30 min后即行手術。手術過程中繼續對上述穴位進行電刺激,直至手術結束。

2.3 C組

術前30 min采用非經非穴電針治療。取雙側非三陰交穴(內踝上3寸,脛骨內側髁下緣,三陰交旁1 cm)及非地機穴(當內踝尖與陰陵泉穴的連線向內側前緣1 cm,平地機穴)。針刺操作同A組。手術過程中繼續對上述穴位進行電刺激,直至手術結束。

2.4 D組

按常規進行人工流產術,其間不采取任何止痛措施。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血流動力學指標

4組分別記錄術前基礎值(T0)、術中宮內吸引時(T1)、手術結束時(T2)3個時間點的血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)。

3.1.2 疼痛視覺模擬 (VAS)評分

采用中華醫學會疼痛學會監制的VAS卡,在卡中心刻有數字的10 cm長線上有可滑動的游標,兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)。患者面對無刻度的一面,將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位;研究人員面對有刻度的一面,并記錄疼痛程度。4組患者術中及術后30 min分別進行評定。

3.1.3 宮頸松弛度

4組術后分別對宮頸松弛度進行評定。Ⅰ級為6.5號宮頸擴張器能夠順利通過宮頸內口;Ⅱ級為5.5號宮頸擴張器能夠順利通過宮頸內口;Ⅲ級為5號以上宮頸擴張器不能通過宮頸內口,需要擴宮棒擴張宮頸。

3.1.4 人工流產綜合征發生情況

4組患者術后分別對人工流產綜合征的發生情況進行統計。人工流產綜合征分為4級,①無反應,無不適癥狀;②輕度,表現為輕微惡心、心慌、頭暈;③中度,表現為面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐;④重度,除上述癥狀外出現脈搏細弱、減慢,HR降至60次/min以下或HR下降超過20次/min,BP降至80/6O mmHg以下或收縮壓下降超過20 mmHg以上。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組不同時間點血流動力學各項指標比較

4組患者不同時間點血流動力學各項指標(MAP、HR及SPO2)組內及組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 4組不同時間血流動力學各項指標比較(x±s)

3.3.2 4組術后人流綜合征分級比較

表3 4組術后人流綜合征分級比較 [例(%)]

經秩和檢驗,A組患者術后人流綜合征分級與C組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05);B組術后人流綜合征分級與C組和D組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05);A組術后人流綜合征分級與B組比較,差異無統計學意義(P＞0.05);C組術后人流綜合征分級與D組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。3.3.3 4組術中及術后30 min VAS評分比較

表4 4組術中及術后30 min VAS評分比較 (±s,分)

表4 4組術中及術后30 min VAS評分比較 (±s,分)

注:與C組比較1)P＜0.05;與D組比較2)P＜0.05

組別 例數 術中 術后30 min A組 30 4.00±0.661)2) 0.89±0.741)2)B組 30 4.40±0.711)2) 0.93±0.741)2)C組 30 5.37±0.79 1.49±0.83 D組 30 5.68±0.64 1.59±0.88

A組和B組術中及術后30 min VAS評分與C組和D組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05);A組術中及術后30 min VAS評分與B組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);C組術中及術后30 min VAS評分與D組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

3.3.4 4組術后宮頸松弛度分級比較

經秩和檢驗,A組和B組術后宮頸松弛度分級與C組和D組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05);A組術后宮頸松弛度分級與B組比較,差異無統計學意義(P＞0.05);C組術后宮頸松弛度分級與D組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4組術后宮頸松弛度分級比較 [例(%)]

4 討論

人工流產術是最常用的終止妊娠方法之一,常規流產操作中,主要問題有以下幾個方面,①患者宮頸口緊,擴宮操作存在難度,尤其是初次妊娠患者更為明顯,需要使用大號吸管時風險更大;②吸宮操作時疼痛,患者在恐慌、躁動等情緒的影響下降低了依從性,從而增加了手術時間;③患者在術中容易發生人流綜合征,術后存在發生并發癥風險,不利于恢復和預后。因此如何緩解人工流產施術時的疼痛、如何在最短的時間內進行擴宮、如何減少人流綜合征,一直是婦產科醫生關注的問題。手術所致子宮內膜損傷、宮頸管擴張及子宮肌肉收縮使疼痛信號傳遞增多;損傷組織中組織胺、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽、P物質和前列腺素等致痛物質釋放增多。針刺及其相關技術作為鎮痛的一種手段,已在臨床廣泛應用,針麻鎮痛的有效性及其相關機制的研究也已有多年的歷史。針灸穴位刺激可以降低血清P物質和前列腺素[3-4];楊星月等[5]發現隔藥灸臍法可升高痛經患者血漿中20α-二氫黃體酮、孕烯醇酮、前列腺素E2、γ-氨基丁酸的含量,降低雌酮、前列腺H2的含量;鄧雪等[6]發現電針大鼠肝俞穴可通過對中樞內SP、5-HT表達量的影響而改善抑郁狀態等。目前臨床上有電針儀和經皮穴位電刺激儀兩種針麻設備,前者經過插入皮膚的針灸針施加電刺激,后者將電極置于穴位皮膚表面施加電刺激,筆者前期的研究基本應用經皮穴位電刺激儀進行針麻。有研究表明,手術前應用針刺或電刺激穴位,可以減少麻醉藥物用量,既可以節約醫療費用,又可以減少麻醉藥物的不良反應[7-10]。針刺不僅在手術當時發揮鎮痛作用,還可以持續到手術后,減少手術后創口痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸道并發癥等[11-14],并保護心腦等重要器官功能,加快術后恢復[15-18],這與我們前期的研究結果基本相同,即經皮穴位電刺激能明顯降低常規人工流產術中及術后30 min的疼痛評分,不僅具有很好的鎮痛作用,同時又有較好的鎮靜及預防人流綜合征的作用,并能有效預防無痛人流術后的不良反應。在運用刺激時間、腧穴配伍、孕產次數的4因素3水平的正交分析中發現,經皮穴位預刺激時間因素對術中術后疼痛無影響;孕婦主觀因素可直接影響人流術中產生產疼痛的程度;初孕無流產史的孕婦疼痛會比有流產史與生育史的孕婦強烈;腧穴配伍和年齡對術后疼痛有影響,三陰交+地機穴位配伍效果最佳。

非經非穴作為研究經穴特異性的對照至今沒有明確的定位標準,目前研究中常用非經非穴的選擇存在不同意見,一是在經穴同水平位置旁開0.5～1 cm處[19];二是在兩條相鄰經脈的中點處常用的穴位對照組,是在目標穴位旁開1～2 cm處取1個點進針,認為該點已偏離經絡線,可以作為標準穴位的“無效對照點”[20]。因三陰交是三條陰經交匯處,故本研究所取的非三陰交穴位于內踝上3寸,脛骨下緣,三陰交旁1 cm,避開了3條陰經與就近的穴位;非地機穴取在當內踝尖與陰陵泉穴的連線并向內側前緣1 cm,平地機穴,也避開了3條陰經與就近的穴位。由于經皮穴位電刺激儀需要電極片貼于穴位,有一定的直徑,一片電極片的范圍可能會包含2 cm范圍之內的多個穴位,故未做經皮穴位電刺激的非經非穴組對照,只研究電針的非經非穴組,這樣可以正確地取在“無效對照點”。

綜上所述,選用三陰交+地機穴位進行電針與經皮穴位電刺激、電針非經非穴之間的對照研究,是在以前的研究基礎上,使用最佳穴位配伍進行研究。本研究結果表明,電針與經皮穴位電刺激均有較好的鎮痛作用,并有助于宮頸的擴張,且術后人流綜合征發生率明顯低于電針非經非穴與空白對照,證實了穴位的治療作用,而電針非經非穴并無穴位的鎮痛效應。

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