撳針配合藥物治療兒童過敏性鼻炎的療效觀察

張福蓉,金榮疆,劉利,盧清武,周策

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種由IgE介導的鼻黏膜非細菌感染性炎癥,屬于Ⅰ型變態反應。其主要臨床癥狀包括鼻癢、鼻塞、清水樣鼻涕、打噴嚏及其他鼻眼部及呼吸道癥狀,常伴發支氣管哮喘、上氣道咳嗽綜合征等疾病。據世界衛生組織流行病學調查顯示,全球約有6億AR患者[1],其中6～14歲的兒童最容易受到AR影響[2],對患者學習、生活及身心健康帶來嚴重負面影響,加重社會衛生經濟負擔[1]。

針刺可以通過刺激經絡穴位,起到疏經通絡、扶正祛邪、調和陰陽的作用,且遠期療效優勢明顯。目前AR的治療主要是以抗組胺類的藥物為主,其中AR臨床實踐指南[3]強烈推薦使用氯雷他定作為治療AR的口服藥,其雖然有較好的即時效應,但停藥后復發率較高。撳針療法源自于《素問·離合真邪論》中的“靜以久留”,即延長留針時間以達到維持并延長療效時間的作用。撳針針體短小,操作安全,患者接受度高。本研究選擇撳針與氯雷他定藥物聯合治療兒童AR,旨在觀察撳針治療兒童AR的臨床療效及安全性,以及聯合氯雷他定治療是否具有療效疊加作用,以期尋找兒童AR的臨床優治方案,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

75例兒童持續性AR患者均為2015年10月至2016年2月湖北省宜昌市伍家崗社區醫院中醫科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組30例、B組30例和C組15例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據2015年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會專家組發布的AR臨床實踐指南[3]和2010年《兒童變應性鼻炎診斷和治療的專家共識》[4]制定。①具有鼻塞、鼻癢、清水樣涕、噴嚏等癥狀,出現2項及以上的癥狀。②每日癥狀持續或累計1 h以上,可以伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀;持續性AR的上述癥狀每周持續4 d以上和(或)每年發病時間4周以上,總病程在1年以上。③具有變應性體征,包括清水樣涕,鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫,眼紅及溢淚,不僅限于此,也可有疲勞、咳嗽、鼻癢或眼癢等。④有變應原相關檢查陽性結果,如皮膚點刺試驗(SPT),sIgE等。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,年齡為5～14歲,性別不限;②患者能清楚表達個人感受及意愿,并由監護人同意,簽署知情同意書者;③能夠配合計劃療程治療。

1.4 排除標準

①有先天鼻部畸形,接受過鼻部手術者;②合并心、肺及其他系統嚴重疾病者;③對氯雷他定片劑中成分或對鎳、鎘等不銹鋼成分過敏者;④納入研究前1個月服用過類固醇藥物者;⑤已經接受過或打算接受免疫治療者;⑥瘢痕體質者;⑦半年內接受過針刺治療或同期參與其他臨床研究者。

1.5 剔除脫落標準

①觀察期間未按計劃接受治療、用藥以及未按約定時間復診隨訪,導致嚴重影響試驗數據收集者;②觀察期間失聯、失訪、脫落或主動要求中斷治療者;③試驗發生嚴重不良事件或因受試者癥狀惡化而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 A組

2.1.1 撳針治療

取印堂及雙側迎香、足三里、肺俞穴,穴位定位參照《中華人民共和國國家標準:腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》。局部常規消毒后,用鑷子夾持一次性新型撳針(清鈴株式會社生產,規格0.20 mm×1.20 mm),對準穴位,垂直慢慢按下,撳入皮內,要求圓環平整地貼在皮膚上,無刺痛即可,取針時用鑷子夾住膠布向外拉出。每周治療2次,每次皮下留置撳針3 d,共治療3周。

2.1.2 藥物治療

口服氯雷他定片(開瑞坦,上海先靈葆雅制藥有限公司生產,國藥準字H10970410),按說明書劑量每晚睡前1 h服用,共服用3周。

2.2 B組

采用單純撳針治療,取穴、操作方法及療程同A組撳針治療。

2.3 C組

采用假針配合藥物治療。假針治療取穴同A組,采用清鈴株式會社定制的無針芯假針(外表與撳針相同,可實現對患者的盲法)進行針刺,操作方法及療程同A組。藥物治療的藥物、劑量和療程也與A組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組治療前后分別采用癥狀量化評分表、癥狀視覺模擬量表(VAS)、鼻結膜炎相關生活質量問卷(RQLQ)及外周血清嗜酸性粒細胞百分比(EOSR)進行評估,并隨訪治療后3周的復發情況。

3.2 療效標準

根據患者治療前后癥狀量化評分的改善率進行評定。改善率＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

治愈:治療后癥狀全部消失,癥狀量化評分為0。

顯效:治療后癥狀量化評分改善率≥66%。

有效:治療后癥狀量化評分改善率為26%～65%。

無效:治療后癥狀量化評分改善率≤25%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內前后對比采用配對t檢驗,組間比較采用單因素方差分析;有序分類資料(等級資料)采用秩和檢驗,無序分類資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

A組治療期間脫落4例,包括外出旅游2例、急性上呼吸道感染1例和失訪1例;C組因失訪脫落1例,最終納入統計共70例。

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2可見,A組總有效率為92.3%,B組為90.0%,C組為71.4%。A組總有效率與C組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。其余各組總有效率組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后癥狀量化評分比較

由表3可見,3組治療前癥狀量化評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后癥狀量化評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(P＜0.05)。A組治療后癥狀量化評分與C組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。其余各組治療后癥狀量化評分組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表3 3組治療前后癥狀量化評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后癥狀量化評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后A組 26 6.27±1.72 2.92±1.291)2)B組 30 6.57±1.79 3.27±1.411)C組 14 6.80±1.74 3.95±1.151)

3.4.3 3組治療前后VAS評分比較

由表4可見,3組患者治療前VAS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。3組治療后VAS評分組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表4 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后A 組 26 20.53±7.10 7.04±3.101)B 組 30 19.23±7.21 7.10±3.921)C 組 14 17.40±5.04 9.36±4.521)

3.4.4 3組治療前后RQLQ評分比較

由表5可見,3組治療前RQLQ評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后RQLQ評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組治療后RQLQ評分與C組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。其余各組治療后RQLQ評分組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表5 3組治療前后RQLQ評分比較 (x±s,分)

3.4.5 3組治療前后EOSR比較

由表6可見,3組治療前EOSR比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后EOSR與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。3組治療后EOSR組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表6 3組治療前后EOSR比較 (x±s,%)

3.4.6 3組治療后3周復發率比較

對3組顯效及有效患者治療后3周進行隨訪,結果顯示A組復發率為41.7%,B組為48.1%,C組為60.0%,3組復發率組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 3組治療后3周復發率比較 (例)

3.5 安全性評估及不良事件

所有患者治療期間均未觀察到嚴重不良反應及不良事件,安全性評級為1,提示本研究中撳針、撳針配合藥物及假針配合藥物3種干預手段均比較安全。

4 討論

過敏性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”范疇,中醫學認為AR是由內、外因共同作用所致,內因主要包括臟腑虛損,正氣虧虛;外因主要有感受風寒、濕熱邪氣的侵襲,其中肺氣虛損為發病的核心原因。本病病位在肺、脾、腎三臟,病機包括臟腑功能失調、外感六淫邪氣、胞痹不通、情志失調等[5-8]。

撳針療法,又稱穴位埋針、皮內針療法,是將皮內針刺入并固定于腧穴皮下,進行長時間留針刺激達到治療疾病的方法,適用于慢性病或經常發作的疼痛性疾病[9-12]。兒童AR患者一般年齡偏小,皮膚嬌嫩,撳針外形小巧,針芯細短,安全性高,無明顯疼痛,患者接受度高。相對毫針而言,撳針刺激較為溫和,一般可留針2～3 d,以時效積累量效。

本研究取穴有印堂及雙側迎香、足三里、肺俞。循證醫學證據表明,上述穴位為治療AR使用頻率最高且最為有效的穴位組合之一[13-14]。中醫經絡腧穴理論認為印堂、迎香可疏通鼻竅;足三里是足陽明胃經的合穴,胃腑的下合穴。中醫時間醫學認為胃對應十二地支的辰支,其五行屬土,而足三里是陽經合穴,恰好五行也屬土,所以足三里為“土中之土”,具有十分顯著的健脾益胃的作用。脾胃乃后天之本,通過培補脾土以生肺金,肺金又可生腎水,從根本上治療AR。肺開竅于鼻,鼻部疾患,累及肺臟;肺俞為肺的背俞穴,具有宣肺平喘、理氣止咳的功效,取背俞穴“從陽引陰”以治本。綜上,上述諸穴可有效治療AR。

氯雷他定片屬于二代抗組胺藥物,能有效緩解AR患者鼻部、眼部的癥狀。與一代抗組胺藥相比,二代抗組胺藥在規定劑量下沒有中樞鎮靜作用。包括2008ARIA[15]、2015AGAR[3]在內的多個指南均將口服二代抗組胺藥物作為強烈推薦的治療AR的藥物。

《內經》中“十二皮部理論”是撳針治療疾病的理論基礎。皮部指皮膚按經絡的所屬分區,是十二經脈功能活動反應及其絡脈之氣散布之所在,具有衛外御邪、保護機體[16]及反映病候、協助診斷[17]的作用。《素問·陰陽應象大論》:“善治者,治皮毛。”撳針療法通過淺刺皮膚來激發衛氣,發揮衛外固表、祛邪外出的作用;另一方面,通過留針以候氣調氣,調和氣血陰陽平衡,從而達到治療疾病的目的。肺為水之上源,五臟六腑之華蓋,主氣而司呼吸,具有通調水道之功;其開竅于鼻,在液為涕,在體合皮[18]。故鼻為鼽涕,多責之于肺,肺臟病變通過外合皮毛表現在皮部,用撳針針刺皮部的腧穴,可以鼓動肺衛之氣祛邪衛外,邪去則病安。

現代研究也證明,針刺是治療AR的有效方法[19-20]。動物實驗表明針刺可能是通過Toll-NF-κB信號通路等抑制EOS為主的炎性細胞在氣道內聚集,實現降低包括EOS、IgE在內的炎性相關指標,調節免疫功能,改善病理變化,維持免疫網絡平衡。關于撳針治療的作用機制與毫針針刺作用機理是否相同,還需要更多的實驗及臨床研究予以證明。

綜上所述,本研究發現撳針治療兒童持續性AR安全且有效,特別是在改善臨床癥狀及鼻結膜炎相關生活質量方面具有一定臨床優勢,這與國外針刺治療AR的臨床研究結果[21-23]相一致。本研究結果顯示,撳針、撳針配合口服氯雷他定片均能安全有效地治療兒童持續性AR,且撳針配合口服氯雷他定片在癥狀量化積分、生活質量改善方面優于單純撳針治療,但二者總體療效上并沒有統計學差異,尚不能認為撳針配合口服氯雷他定片的療效優于單純撳針治療。由于本研究缺乏單純藥物治療對照組,尚未能得出撳針配合藥物優于單純撳針治療或單純藥物治療。此外,本研究還發現單純撳針治療及撳針配合藥物治療在防止病情復發方面目前暫不明確,這可能與治療周期過短有關,有待未來進一步的大樣本、多中心的研究加以證實。

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