窄帶成像國際結直腸內鏡分型在結直腸病變診治中的價值*

楊雪，劉培曦，肖迅，王璞，李娟

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院 1.消化內科；2.病理科，四川 成都 610072）

隨著生活方式的改變，近二十年來我國結直腸癌發病率呈持續上升的趨勢，已經成為第二常見的消化道腫瘤，居惡性腫瘤死亡率的第五位[1]。采用簡易可靠的內鏡篩查技術預判結直腸病變的性質及層次，將癌前病變和不同層次癌性病變納入相應合適的治療是降低結直腸癌發病率、死亡率的有效且適度的醫療模式。本研究旨在評價非放大內鏡下采用窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）國際結直腸內鏡分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）診治結直腸病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年10月四川省人民醫院內鏡中心接受大腸鏡檢查的241例患者共計307處病變納入分析。年齡23～86歲，平均（57.28±13.06）歲。其中，男153例（63.49%），女88例（36.51%），男女比1.74∶1。本研究符合赫爾辛基宣言要求，操作及治療均得到患者知情同意，研究內容通過四川省衛生和計劃生育委員會倫理審查。

納入標準：①結直腸隆起或扁平隆起性的黏膜病變；②腸道準備良好、支持白光大腸鏡及近距離NBI模式的觀察；③大腸鏡檢查達到回盲部，所發現的病變可以依據大腸標志判斷所在的部位；④經患者知情同意能夠進行病變活檢或者病變切除取得病理結果；⑤檢查和治療均取得患者知情同意。排除標準：①根據病變表面黏膜特征考慮為黏膜下病變；②腸道準備不良影響腸黏膜觀察；③大腸鏡檢查未能到達回盲部；④NBI觀察前接受了組織活檢；⑤不能取得病變病理資料；⑥結直腸手術史；⑦炎癥性腸病；⑧腸結核；⑨家族性結腸息肉病；⑩檢查和治療未獲得患者知情同意。

1.2 器械和材料

帶有NBI模式的奧林巴斯電子內鏡系統（Olympus CV-290SL），結腸鏡型號Olympus CF-H260AI， 一次性活檢鉗LMFB-18-160-I，內鏡工作站ERBEVIO200D。

1.3 方法

1.3.1 腸道準備 腸鏡檢查前1 d患者進流質飲食，檢查前1 d晚上及當天早上兩次口服聚乙二醇電解質溶液1 000 ml+西甲硅油6 ml進行腸道準備。

1.3.2 大腸鏡檢查及觀察 由同一位經過培訓的具備NBI判讀經驗的內鏡醫師在白光大腸鏡下進鏡至回盲部，然后退鏡以普通白光為基礎進行觀察，發現結直腸隆起或扁平隆起性的黏膜病變后，留存白光圖像，實時觀察記錄病變的部位、大小等情況，再切換至NBI模式，依據NICE分型對病變進行實時預判分類，留存近距離NBI圖像，給出處置建議。NICE分型標準（最可能的病理類型）：1型（增生性/炎性息肉）：①顏色與背景黏膜相近或更亮；②病灶表面缺乏血管或可能僅有孤立的絲狀血管；③均勻一致的深色或白點或沒有明顯結構；2型（腺瘤，包括黏膜癌及黏膜下淺層浸潤癌）：①相對背景黏膜偏棕色；②增粗的棕色血管圍繞白色結構；③棕色血管圍繞下的卵圓形、管狀或分枝狀白色結構；3型（黏膜下深層浸潤癌）：①相對背景黏膜棕色或深棕色有時伴有片狀白色區域；②部分區域血管明顯不規則或者缺失；③表面結構不規則或缺乏結構。1型和2型的3條標準中符合2條以上即可判定，3型的3條標準中符合任一1條即可判定。1型建議活檢或內鏡切除；2型建議內鏡下切除；3型建議外科手術，患者有不能耐受手術的因素可考慮內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.3.3 獲取病理結果 對結直腸病變進行活檢或切除送病理檢查。內鏡治療包括內鏡高頻電圈套法切除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和ESD[參見《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》（2015年）][2]。外科手術參見《中國結直腸癌診療規范》（2015版）[3]。腫瘤性病變誤判為非腫瘤性病變者相應追加內鏡或外科手術治療。內鏡治療后發現以下其一者追加外科手術：①垂直切緣陽性；②黏膜下浸潤深度≥1 000μm；③淋巴管、血管浸潤陽性；④低分化腺癌，印戒細胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽；⑤帶蒂息肉有蒂浸潤。

1.4 觀察一致性檢驗

實時觀察結直腸病變所留存的白光及近距離NBI圖像，再由另一位經過培訓的內鏡醫師獨立按照NICE分型標準進行組織學判斷，依據最終的病理結果將其和實時觀察醫師的預判情況進行觀察一致性檢驗。

1.5 統計學方法

采用用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數及%表示。NICE分型實時預判的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值均以%表示。Kappa檢驗評價觀察者間一致性，Kappa值＜0.40為一致性較差，0.41～0.75為一般，＞0.75為良好。

2 結果

2.1 結直腸病變部位、病理及大小情況

納入分析的結直腸病變病理類型中非腫瘤性病變包括炎性息肉和增生性息肉，腫瘤性病變包括腺瘤性息肉和癌，其中癌又依據浸潤層次分為黏膜下淺層以上癌（＜1 000μm）（包括黏膜內癌及黏膜下淺層癌）和黏膜下深層（＞1 000μm）浸潤癌，各病理類型均在直腸、乙狀結腸分布最多，見表1。病變直徑在0.1～6.0 cm之間，平均（0.97±1.02）cm。非腫瘤性病變直徑較小，平均（0.48±0.32）cm。腫瘤性病變直徑較大，其中腺瘤（包括黏膜內癌及黏膜下淺層癌）平均（0.94±0.98）cm，黏膜下深層癌平均（2.85±0.91）cm。不同病理類型結直腸病變內鏡下白光表現、NICE分型及對應的病理見圖1～ 6。

表1 結直腸病變病理類型與部位分布 例（%）Table 1 Pathological types and location distribution of colorectal lesions n（%）

圖1 炎性息肉Fig.1 Inflammatory polyp

圖2 增生性息肉Fig.2 Hyperplastic polyp

圖3 腺瘤性息肉Fig.3 Adenomatous polyp

圖4 黏膜內癌Fig.4 Intramucosal carcinoma

圖5 黏膜下淺層癌Fig.5 Superficial submucosal carcinoma

圖6 黏膜下深層癌Fig.6 Deep submucosal carcinoma

2.2 NICE預判結直腸病變性質的準確性

將結直腸病變的病理類型與NICE實時預判的類型進行對照見表2。NICE分型預判結直腸腫瘤性病變和非腫瘤性病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為97.04%（262/270）、89.19%（33/37）、96.09%（295/307）、98.50%（262/266）和 80.49%（33/41）。

2.3 觀察一致性檢驗

觀察者間一致性評價較好。總的Kappa值為0.814，判斷腫瘤性和非腫瘤性病變的Kappa值為0.795，判斷黏膜下深層病變和黏膜下淺層以上病變的Kappa值為0.875。

表2 結直腸病變病理分類與NICE分型 例（%）Table 2 The pathological and NICE classification of colorectal lesions n（%）

3 討論

內鏡下結直腸黏膜病變大多以隆起或平坦隆起的息肉樣形態存在。但不必要過度實施息肉樣病變的切除，在準確預判的基礎上減少較小的（特別是≤0.5 cm）非腫瘤性病變的切除和病檢[4]，將腫瘤性病變納入治療，特別是通過病變層次的預判將病變分別納入內鏡下切除和外科手術的方式才是適度的診療模式。

腺瘤是結直腸癌最主要的癌前病變，它與結直腸早期癌及深層浸潤癌同屬于腫瘤性病變。腺瘤和早期結直腸癌（包括原位癌、黏膜內癌及黏膜下淺層sm1期癌）通常能夠通過內鏡切除技術完全切除[2]。浸潤深度未超過黏膜下淺層的早期結直腸癌的淋巴結轉移風險極低[5]，大多經內鏡微創治療即可獲得根治[6]，5年生存率可超過90.00%[7]。黏膜下深層浸潤癌則需要外科手術治療。因此，臨床上需要依靠一種較為簡便準確的內鏡篩查方法來鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變、內鏡下可切除與不可切除的病變。

NBI是一種利用濾光器過濾內鏡光源發出的寬帶光譜僅留下窄帶光譜的電子染色技術，可清晰突顯出病變的邊界和范圍，提供比傳統白光內鏡更清晰的黏膜表面影像[8]，為病變能否行內鏡治療提供依據，避免過多的活檢損傷和對內鏡治療的影響。目前NBI模式下結直腸病變的診斷尚無統一的分型標準，最常用的SANO分型和KUDO分型均需放大內鏡作為技術支持[9]，而我國放大內鏡并不普及，放大內鏡的檢查耗時較多，KUDO分型在實際操作中比較復雜，存在較多亞型及腺管開口變異等情況，掌握起來也比較困難。近年來國外HEWETT等[10-11]提出的NICE分型標準是一種不依賴于放大技術的NBI分型，在近距離NBI模式下綜合黏膜顏色、血管結構及表面結構進行判斷。但目前國內外對NICE分型的臨床研究較多停留在對較小的息肉（直徑＜1.0 cm，甚至≤5 mm）的定性驗證[10，12-13]，或者研究使用的是靜止圖像的非前瞻性臨床評估[11，14]，即使是應用NICE分型實時判斷結直腸病變的研究[15]病例數也較少。本研究對結直腸病變進行檢查實時定性判斷，不限于較小病變[本研究納入病變直徑0.1～6.0 cm，平均（0.97±1.02）cm]，而且是納入腸鏡實際檢出的結直腸病變，更能反映NICE分型應用于臨床的實際效果，結果更有利于指導臨床診療。

本研究結果顯示NICE分型實時預判結直腸病變性質的準確性較高，觀察者間一致性也較好。影響判斷的因素包括：①合并黑變病或炎癥充血，非腫瘤性病變易誤判為腺瘤病變；②病變直徑較大，難以完整觀察，深層病變易誤判為淺層病變；③病變表面不平，覆黏液、血痂和部位特殊等均影響非放大下的觀察分型；④個別圖片質量不高或距離病變較遠影響一致性觀察。

綜上所述，NICE分型可作為預判結直腸病變性質的較為簡便可靠的方法，有利于促進早期結直腸癌及癌前病變的檢出和內鏡治療，降低醫療支出，值得在臨床應用推廣。

參 考 文 獻：

[1]赫捷, 陳萬青. 2012中國腫瘤登記年報[R]. 北京: 軍事醫學科學出版社, 2012: 56-59.

[1]HE J, CHEN W Q. 2012 Chinese cancer registry annual report[R].Beijing: Military Medical Science Press, 2012: 56-59. Chinese

[2]中華醫學會消化內鏡學分會, 中國抗癌協會腫瘤內鏡學專業委員會. 中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南[J]. 胃腸病學,2015, 20(6): 345-365.

[2]Digestive Endoscopy Society of Chinese Medical Association,Chinese anticancer association cancer endoscopy Specialized Committee. Guidelines for screening and endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer in China[J]. Gastroenterology,2015, 20(6): 345-365. Chinese

[3]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局,中華醫學會腫瘤學會分會. 中國結直腸癌診療規范(2015版)[J]. 中華普通外科學文獻: 電子版, 2015, 9(6): 506-523.

[3]Medical Administration of Health and Family Planning Commission of People’s Republic of China, Association of Cancer Society of Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment of colorectal cancer in China (2015)[J]. Chin Arch Gen Surg:Electronic Edition, 2015, 9(6): 506-523. Chinese

[4]REX D K, KAHI C, O’BRIEN M, et al. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy PIV I (Preservation and Incorporation of Valuable EndoscopicInnovations) on real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(3): 419-422.

[5]CHOI J Y, JUNG S A, SHIM K N, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectalcarcinoma[J]. J Korean Med Sci, 2015, 30(4):398-406.

[6]IKEMATSU H, YODA Y, MATSUDA T, et al. Long-term outcomes after resection for submucosal invasive colorectal cancers[J].Gastroenterology, 2013, 144(3): 551-559.

[7]DESANTIS C E, LIN C C, MARIOTTO A B, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014, 64(4): 252-271.

[8]VI?OVAN I I, TAN?U M, PASCU O, et al. The role of narrow band imaging in colorectal polyp detection[J]. Bosn J Basic Med Sci, 2017, 17(2): 152-158.

[9]WADA Y, KASHIDA H, KUDO S E, et al. Diagnostic accuracy of pit pattern and vascular pattern analyses in colorectal lesions[J].Dig Endosc, 2010, 22(3): 192-199.

[10]HEWETT D G, KALTENBACH T, SANO Y, et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrowband imaging[J]. Gastroenterology,2012, 143(3): 599-607.

[11]HAYASHI N, TANAKA S, HEWETT D G, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic(NICE) classification[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(4): 625-632.

[12]沙杰, 朱炳良, 徐麗芳, 等. 窄帶成像放大腸鏡下NICE分型對結直腸小息肉的診斷價值[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(11):1134-1137.

[12]SHA J, ZHU B L, XU L F, et al. Efficacy of NICE classification under magnifying narrow-band imaging in the diagnosis of small colorectal polyps[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(11):1134-1137. Chinese

[13]陳兆生, 吳洪磊, 周成軍, 等. 非放大窄帶成像內鏡對結直腸微小息肉病理組織學類型的判定[J]. 山東大學學報(醫學版),2015, 53(11): 69-72.

[13]CHEN Z S, WU H L, ZHOU C J, et al. Non-magnifying narrow band imaging for histologic prediction of diminutive colorectal polyps[J]. Journal of Shangdong University (Health Sciences),2015, 53(11): 69-72. Chinese

[14]司空銀河, 林香春, 吳靜, 等. NICE分類對結直腸腫瘤性及非腫瘤性息肉鑒別診斷的價值[J]. 世界華人消化雜志, 2014,22(6): 880-884.

[14]SIKONG Y H, LIN X C, WU J, et al. Value of NICE classification in differentiating colorectal neoplastic and non-neoplastic polyps[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(6):880-884. Chinese

[15]AIHARA H, KUMAR N, RYOU M, et al. Prospective evaluation of a simplified narrowband imaging scoring system for a differential diagnosis of colorectal lesions[J]. Surg Endosc, 2016,30(8): 3598-3603.