膽囊壁一針兩層連續縫合法在微創保膽手術中的應用

歐陽衛民，朱劍飛，胡玉霆，周照，朱春富

（1.江蘇省常州市金壇區第二人民醫院 普外科，江蘇 常州 213200；2.南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213002）

膽囊結石是普通外科最常見的疾病之一，且其發病率有逐年增加的趨勢[1]。膽囊切除是治療膽囊結石的經典術式。隨著對膽囊功能認識的逐步加深及腹腔鏡技術的廣泛應用，微創保膽已經在臨床上得到了一定程度的應用[2]。膽囊壁切口的縫合是微創保膽手術的重要環節；準確而可靠的縫合是預防膽漏、膽囊腔內出血和膽囊壁血腫的關鍵。筆者在臨床實踐中首創了黏膜層連續外翻、漿肌層連續內翻縫合的一針兩層連續縫合法縫合膽囊壁切口，取得了較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京醫科大學附屬常州第二人民醫院的保膽手術患者74例。其中，男21例，女53例，年齡23～50歲，平均（34.81±8.35）歲；結石個數1～21個，平均（3.04±2.91）個；膽囊壁厚度0.1～0.3 cm，平均（0.26±0.08）cm；脂餐后1 h膽囊長徑縮小32.4%～56.2%，平均42.8%。

1.2 入組標準

參照內鏡微創保膽手術指南（2015版）標準[3]，主要入組標準包括：有強烈保膽意愿的單純膽囊結石患者，年齡≤50周歲，無急性炎癥表現，膽囊壁厚度≤3 mm，脂餐后1 h膽囊長徑縮小≥30.0%，結石能夠取盡。排除萎縮性膽囊炎、結石不能取盡（如膽囊管嵌頓結石、膽囊壁間結石等）、膽囊黏膜膽固醇沉積、不能耐受腹腔鏡手術、并發糖尿病、心腦血管疾病及其他嚴重慢性病患者。

1.3 手術方法

氣管插管全麻，3孔法腹腔鏡手術。臍部1.0 cm切口建立氣腹并置入套管和觀察鏡。全腹探查后，取頭高30°、左側傾斜15°體位，分別于臍兩側腹直肌外側緣處各開0.5 cm切口，置入套管。4-0可吸收線（Ethicon Vicryl）縫合膽囊底部漿肌層，提起后經右肋緣下腹壁穿出，利用此線懸吊膽囊。選擇膽囊體部無血管區沿膽囊縱軸方向切開，切口長度依據結石大小情況，1.0～3.0 cm不等。膽囊壁出血點電凝止血，電凝無效可采用4-0可吸收線縫合止血。軟質膽道鏡（Olympus CHF-10）探查膽囊腔并用網籃取凈結石。確認膽囊管通暢無結石殘留，并可見黃色膽汁自膽囊管內流出，無壁間結石及黏膜膽固醇沉積。生理鹽水沖洗膽囊腔、腹腔至澄清后，采用4-0可吸收線，自切口上端（近膽囊底部）開始縫合黏膜層，打第一個結時務必使黏膜外翻（附圖A）；連續外翻縫合黏膜層至切口最下方（附圖B），采用同一根縫線，自切口最下方漿膜層出針后，轉而向上方連續縫合漿肌層，務必使漿肌層保持內翻狀態（附圖C），縫合至切口最上方后將縫線打結（附圖D）。無論是黏膜層還是漿肌層，縫合邊距和針距皆為1 mm左右。去除懸吊之縫線，再次沖洗腹腔后結束手術，不常規放置腹腔引流管。

附圖 手術過程Attached fig. Images of surgical procedure

1.4 術后處理

術后6 h即可下床活動，并進少量流質飲食；術后第1天起進半流質，并開始口服熊去氧膽酸；術后2～4 d出院。術后繼續口服熊去氧膽酸6個月。術后定期隨訪復查。

2 結果

所有病例皆順利完成微創保膽手術。手術時間33～78 min，平均（45.11±14.96）min，其中膽囊壁縫合時間約9～22 min，平均（14.86±3.88）min。2例在縫合過程中出現漿肌層下小血腫，連續縫合時予以加強縫合后出血停止。所有病例術后無膽漏，無腹膜炎，無膽道結石殘留，無膽囊或腹腔內出血，無切口或腹腔感染。術后住院時間2～4 d，平均（3.21±0.69）d。術后隨訪3～62個月，平均（35.50±18.94）個月，復發2例，復發率2.7%。

3 討論

保膽手術的重要環節之一是膽囊壁切口的縫合。良好的縫合可有效關閉膽囊切口，防止膽漏和出血；如縫合效果不佳，可導致膽漏，亦可能切口出血，導致腹腔內游離出血、膽囊壁間血腫或膽囊腔內積血。另外，縫合效果不佳亦可能與結石復發有一定關系，如黏膜過度內翻、黏膜下組織直接暴露于膽囊腔內、膽囊腔內或壁間積血、膽囊腔內縫線過長等。

目前文獻報道的縫合方法有多種，按是否連續可分為間斷縫合[4]和連續縫合[5]；按是否分層可分為一層縫合[4-6]和兩層縫合[7]；按是否加強可分為無加強一層縫合[6]和一層并漿膜層加強縫合[8]等。2015版內鏡微創保膽手術指南中推薦的縫合方法為全層縫合或漿肌層包埋[3]。

筆者在臨床實踐中，首創了一針兩層連續縫合的方法，其要點包括：①4-0可吸收縫線縫合；②黏膜層連續外翻縫合；③漿肌層連續內翻縫合；④一根針完成兩層縫合，即黏膜層縫合完成后，將該針自漿膜層出針，繼續使用該針連續縫合漿膜層；⑤縫合過程中收緊縫線時用力適度，避免過緊切割組織，或過松導致切口關閉不嚴密；⑥縫合過程中可能出現針道出血，一般適當收緊縫線即可止血，如無效可在原位置、適當增大邊距再次縫合一針多可止血；⑦縫合邊距和針距皆保持1 mm左右，避免過大。

筆者的縫合方法中，黏膜外翻縫合的好處：①避免膽囊黏膜組織內翻入膽囊腔內而形成息肉樣隆起；②避免內翻縫合導致的黏膜下組織直接暴露于膽囊腔內；③避免因內翻的黏膜層出血而導致膽囊腔內積血；④減少膽囊腔內縫線的長度。以上4點可能對減少結石復發有一定的好處。漿肌膜層內翻縫合的好處：①漿膜化膽囊外表面；②覆蓋外翻的黏膜層，減少黏膜及黏膜下層的出血機會。與間斷縫合相比，連續縫合的好處：①對膽囊壁切口的封閉作用更好，止血和預防膽漏效果更好；②全部縫合只有縫合開始和結束時打兩個線結，既避免間斷縫合時的頻繁打結，又能夠減少線結殘留。連續縫合時不采用鎖扣縫合法，因為此方法可能導致縫合組織糾結、隆起和不平整。

本組病例中有2例患者在縫合漿肌層時，因縫針刺破膽囊壁血管而出現小血腫，經再次加強縫合后出血停止，小血腫未增大。因膽囊壁內存在血管，縫合過程中可能會損傷血管而導致出血，部分可形成血腫。此種情況與縫合方法無關，即無論全層縫合還是分層縫合都可能出現。處理對策是在出血點處適當增加邊距再次縫合即可止血。

所有病例皆順利完成手術，術后皆未出現膽漏、腹膜炎等并發癥，恢復順利，隨訪復發率較低，說明一針兩層連續縫合方法安全、可靠，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻：

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[3]Minimally Invasive Gallbladder Protection Committee of Endoscopic Physicians Branch of Chinese Medical Association.Guideline for minimally invasive surgery of gallbladder-preserving operation with endoscope (2015)[J]. China Journal of Endoscopy,2016, 22(8): 111-112. Chinese

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