兩種腹腔鏡手術方案在乙狀結腸癌患者中的療效對比

吳嶺，張建生，馮福梅，何志國，吳會國，韓恩崑，王偉偉

（天津市寶坻區人民醫院 普外二科，天津 301800）

結、直腸癌是非常常見的消化系統惡性腫瘤，發生率僅次于胃癌與食道癌[1]。臨床上腹腔鏡應用于結、直腸癌根治術已得到廣泛認可，薈萃分析結果顯示采用腹腔鏡手術治療結、直腸癌在手術時間、腫瘤根治性和近期療效等方面等同于傳統開腹手術[2]。為進一步降低手術創傷，有學者提出“無瘢手術”的設想，經自然腔道內鏡手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在國內外逐漸興起[3]。腹部無切口腹腔鏡結直腸手術也稱腹腔鏡NOTES結直腸手術，即在傳統腹腔鏡輔助手術的基礎上通過自然腔道取出手術標本并完成吻合無需做腹部輔助切口[4]。腸道是目前最常被利用的自然腔道[5]，本研究根據多年實施腹腔鏡手術的經驗與條件，結合相關文獻，選擇適當的病例實施腹部無切口經直腸取出標本腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，比較腹部無切口經直腸取出標本腹腔鏡乙狀結腸癌根治術與傳統腹腔鏡手術的近期手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2016年12月于本院擬實施腹腔鏡輔助乙狀結腸癌根治手術的患者中選出34例實施腹部無切口經直腸取出標本腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的患者作為腹部無切口組。以1∶2的配對方式選擇同期內年齡、性別一致，體質指數（body mass index，BMI）相近的實施腹腔鏡輔助乙狀結腸癌根治手術的患者68例作為對照組?；颊呒{入標準：①術前T分期評估為 T1～3；②無遠處轉移 ；③ BMI＜28 kg/m2；④知情同意。兩組患者的年齡、性別、BMI、術前T分期、腫瘤距肛緣距離之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

腹部無切口組具體操作步驟：①術前準備：手術前1 d進食半流質飲食，手術前晚上口服聚乙二醇電解質散，手術當天禁食禁水；②全身麻醉，取平臥分腿位，插導尿管；③于肚臍上緣做1.0 cm的切口A，建立氣腹，氣腹壓15 mmHg，置入穿刺孔（Trocar），進入腹腔鏡實施探查；④于右下腹置入1.2 cm Trocar建立主操作孔B，左下腹與右上腹置入0.5 cm Trocar建立輔助操作孔C和D；⑤做好操作孔后將乙狀結腸系膜中線側切開，然后向左分離Toldt間隙，將腸系膜的動、靜脈根部脈絡化之后將動靜脈結扎切斷，之后再向左側拓展Toldt間隙分離降結腸、乙狀結腸側腹膜，并根據腫瘤位置分離直腸腹膜；⑥將結腸系膜按照需求進行修剪，在結直腸擬切斷處做好標記，然后用7號線結扎遠端直腸和近端結腸；⑦擴肛4指消毒肛管直腸腔；⑧于直腸結扎線遠端處將直腸切開，消毒切口，于D孔置入腔鏡套，然后將腔鏡套經直腸切口處經肛門牽出，形成取出手術標本的自然腔道；⑨將需要切除的結直腸管置入腔鏡套內沿著取出手術標本的自然腔道由取物鉗緩慢牽出，近端結腸結扎線進入腔鏡套后，按照需求剪斷腸管，使手術標本完全游離，經肛門完整取出，同時取出腔鏡套；⑩經肛門將吻合器的抵釘座送入乙狀結腸殘端，以Endo-GIA切割縫合器斷離并閉合于直腸處斷端，將其放入取物袋；近端結腸在結扎處切開，消毒切口，放置吻合器的抵釘座，腸管斷端采用Hem-o-lock夾夾閉，用圈套器將抵釘座圈套結扎，對邊緣處進行修剪，切除腸壁，放入取物袋，由B孔取出；由肛門處放入吻合器身，將導引管穿出與抵釘座對接，檢查腸系膜不存在扭轉，吻合沒有張力后擊發完成吻合；沖洗盆腔，檢查吻合情況，放置引流管，縫合。對照組手術步驟：術前準備、麻醉、Trocar孔放置、血管處理、游離腸管的方法與腹部無切口組相同，在腹腔鏡下以Endo-GIA切割縫合器斷離并閉合于直腸擬切斷處后，于C操作孔處做5.0 cm的輔助切口，將腫物由此處拿出，處理近端結腸并放入吻合器抵釘座，再次建立氣腹，完成吻合，之后步驟與腹部無切口組相同。

1.3 觀察指標

對比兩種腹腔鏡手術方案的手術時間、手術出血量、術后排氣時間、術后疼痛評分、手術并發癥、術后住院時間、附加鎮痛處理情況、腸管切除長度、近遠端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目、pTNM分期。采用長海痛尺對患者的疼痛情況進行評估：0分為完全沒有痛感，10分為最大限度疼痛，記錄患者術后清醒時與術后第1天的疼痛評分。所有患者手術之后均常規使用靜脈自控鎮痛泵，附加鎮痛處理情況指的是除此之外的鎮痛藥物使用情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；有序分類資料采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期狀況比較

腹部無切口組乙狀結腸癌患者的手術時間和手術出血量明顯高于對照組，腹部無切口組乙狀結腸癌患者的術后排氣時間、術后清醒時疼痛評分、術后第1天的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術標本情況

兩組乙狀結腸癌患者的腸管切除長度、遠近端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目和pTNM分期差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者圍術期狀況比較Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 兩組患者手術標本情況比較Table 3 Comparison of surgical specimens with sigmoid colon cancer between the two groups

2.3 術后隨訪

腹部無切口組隨訪5～8個月，平均6個月；對照組隨訪6～9個月，平均7個月，均未發現腫瘤局部復發及遠處轉移。

3 討論

近年來，乙狀結腸癌的發病率呈現逐漸上升的趨勢[6]。合理有效的根治手術方式對于提高患者的生存率及改善患者的生存質量具有重要意義。隨著微創手術的不斷發展，手術由大切口向無切口，由多孔到單孔或自然腔道的方向發展[7]。NOTES的概念是美國霍普金斯大學的KALLOO等于2004年提出的[8]，我國首次NOTES的臨床應用是2008年王東等實施的胃內鏡腹膜后淋巴結活檢術[9]。NOTES的常見入路方式有經口、尿道、陰道、肛門[10]。有研究報道經陰道可以取出較大的手術標本，本研究考慮到乙狀結腸與直腸的相關性及經陰道取出存在倫理爭議，經直腸取出手術標本是手術的首選，但是對于較大的標本無法通過直腸取出。手術標本的取出方式包括切口保護圈、腔鏡套、標本袋或經肛門內鏡手術裝置等[11]。本研究利用腔鏡套作為手術標本取出通道，標本取出時連同腔鏡套一起退出。

腔鏡套作為手術標本取出通道具有以下優勢：①不需要額外器械裝置，如果直接置入標本袋拖出可能會卷成一團或破壞標本影響取出或病理判斷，此外對比保護圈腔鏡套更為柔軟，避免損傷腸段及肛門；②腔鏡套經Trocar D置入，然后向外拖出肛門形成通道，避免了經肛門置入引發腹腔污染。抵釘座的固定方法有圈套器、反穿刺、通過肛門拖出近端結腸固定后再還入腹腔、直接通過腹腔鏡實施荷包縫合固定[12]。本研究采用圈套器固定抵釘座，比反穿刺、直接通過腹腔鏡實施荷包縫合固定操作更為簡便，能夠盡可能避免對脾曲的游離，更符合操作習慣，但在操作時務必保證結扎確實。

本研究結果顯示，腹部無切口組乙狀結腸癌患者的手術時間和手術出血量明顯高于對照組，這與文獻報道結果基本一致[13]。可能是因為在腹腔內進行吻合增加了手術的復雜性，準備實施消耗時間比較多。此外，腹部無切口組乙狀結腸癌患者的術后排氣時間、術后清醒時疼痛評分、術后第1天的疼痛評分明顯低于對照組，提示經直腸取出標本腹腔鏡乙狀結腸癌根治術可以明顯降低患者的疼痛程度，縮短術后排氣時間，有助于患者胃腸功能盡快恢復。本研究中腹部無切口組5例出現并發癥，其中3例腸梗阻，2例吻合口瘺，2例吻合口瘺均出現在術后第2天，進行急診手術修補末端回腸造口后順利恢復，這2例并發癥均發生在腹部無切口手術實施初始階段，對照組7例出現并發癥，其中5例輔助切口脂肪液化，2例胃潴留，對癥治療后均得以緩解。結果表明雖然腹腔鏡輔助手術已發展的較為完善，但無切口手術還需進行經驗累積，尤其要注意完全腹腔內吻合技術的可靠性。本研究對手術標本進行比較結果顯示，兩組乙狀結腸癌患者的腸管切除長度、遠近端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目和pTNM分期差異無統計學意義，術后隨訪均未發現腫瘤局部復發及遠處轉移，表明腹部無切口組與對照組對腫瘤清的掃效果相近。

綜上所述，相比于傳統腹腔鏡手術，腹部無切口經直腸取出標本腹腔鏡乙狀結腸癌根治術可以明顯降低患者的疼痛程度，縮短術后排氣時間，腫瘤根治效果相近。

參 考 文 獻：

[1]葉曄, 阮善明, 沈敏鶴, 等. 中醫補益法優化干預結腸癌輔助治療階段的實驗研究[J]. 世界中醫藥, 2011, 6(5): 440-443.

[1]YE Y, RUAN S M, SHEN M H, et al. On TCM tonification method as adjunctive therapy in treatment of colon cancer[J]. World Chinese Medicine, 2011, 6(5): 440-443. Chinese

[2]梁輝, 管蔚, 陳國玉, 等. 經臍單孔腹腔鏡乙狀結腸癌根治術安全性及近期療效分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(5): 353-355.

[2]LIANG H, GUAN W, CHEN G Y, et al. The safety and short-term therapeutic effect of transumbilical single-incision laparoscopic radical resection for sigmoid colon cancer[J]. Journal of Laparosc Surg, 2012, 17(5): 353-355. Chinese

[3]謝鍔, 王小忠, 黃耀奎. 腹腔鏡輔助乙狀結腸癌根治術中兩種不同術式效果的比較[J]. 廣東醫學, 2017, 38(8): 1220-1221.

[3]XIE E, WANG X Z, HUANG Y K. Comparison of two different operative methods in laparoscopic assisted radical resection of sigmoid colon cancer[J]. Guangdong Medical Journal, 2017, 38(8):1220-1221. Chinese

[4]丁海濤, 韓智君, 曹杰, 等. 腹腔鏡與傳統開腹乙狀結腸癌根治術臨床療效對比及安全性分析[J]. 現代中西醫結合雜志, 2016,25(35): 3923-3926.

[4]DING H T, HAN Z J, CAO J, et al. Clinical efficacy and safety analysis of laparoscopy and traditional open sigmoid colon carcinoma[J]. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2016, 25(35): 3923-3926. Chinese

[5]馮澤榮, 余俊英. 單雙極電鉤式分離鉗行四孔電鉤法完全腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的臨床研究[J]. 微創醫學, 2011, 6(6):530-532.

[5]FENG Z R, YU J Y. Clinical study on radical sigmoidectomy for cancer totally under laparoscope with homopolar-dipolar hooked dissector[J]. Journal of Minimally Invasive Medicine, 2011, 6(6):530-532. Chinese

[6]劉聲, 王笑民, 楊國旺, 等. 扶正防癌方聯合化療對晚期結腸癌患者生活質量及免疫功能的影響[J]. 世界中醫藥, 2015, 10(2):209-211.

[6]LIU S, WANG X M, YANG G W, et al. Effects of fuzhengfangai decoction(FZFA) combined with chemotherapy on quality of life and immune function of advanced colorectal cancer patients[J].World Chinese Medicine, 2015, 10(2): 209-211. Chinese

[7]王京立, 華玉明, 楊敖霖, 等. 腹腔鏡乙狀結腸、直腸癌根治術133例報告[J]. 中國微創外科雜志, 2013, 13(5): 409-411.

[7]WANG J L, HUA Y M, YANG A L, et al. Laparoscopic radical resection of sigmoid colon and rectum cancer: a report of 133 cases[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2013,13(5): 409-411. Chinese

[8]杜吉義, 陳江, 李家輝, 等. 改良NOTES及TUES在腹腔鏡結直腸手術中的應用[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(3): 440-441.

[8]DU J Y, CHEN J, LI J H, et al. Application of modified NOTES and TUES in laparoscopic colorectal surgery[J]. The Journal of Practical Medicine, 2012, 28(3): 440-441. Chinese

[9]SAAD S, HOSOGI H. Laparoscopic left colectomy combined with natural orifice access: operative technique and initial results[J].Surgical Endoscopy, 2011, 25(8): 2742-2747.

[10]孫東輝, 佟偉華, 王權, 等. 腹腔鏡聯合TEM器械行腹部無輔助切口結直腸癌體外根治切除術27例報告[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2011, 4(2): 105-107.

[10]SUN D H, TONG W H, WANG Q, et al. A report of 27 cases on the laparoscopic operation with TEM instrument for total extracorporeal excision of high rectal neoplasms and sigmoid neoplasms with no scars on abdomen[J]. Chinese Journal of Endoscopic Surgery: Electronic Edition, 2011, 4(2): 105-107.Chinese

[11]閆巍, 阿民布和, 朱斌, 等. 免腹部切口腹腔鏡結直腸切除經肛門拖出術[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(5): 505-507.

[11]YAN W, A M B H, ZHU B, et al. Transanal specimen extraction in laparoscopic colorectal resection[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(5): 505-507. Chinese

[12]邢俊杰, 張辰新, 楊曉虹, 等. 腹部無切口經直腸取出標本的腹腔鏡乙狀結腸癌根治術與傳統腹腔鏡手術近期效果比較[J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(6): 665-670.

[12]XING J J, ZHANG C X, YANG X H, et al. Comparison of short-term outcomes of transrectal specimen extraction during laparoscopic sigmoid radical resection versus conventional laparoscopically assisted procedure[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2017, 20(6): 665-670. Chinese

[13]WOLTHUIS A M, FIEUWS S, VAN DEN BOSCH A, et al.Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural-orifice specimen extraction[J]. Br J Surg, 2015,102(6): 630-637.