B超引導鋼針十字投影在經皮腎鏡穿刺定位中的應用體會

陳德鋼，余洪波，張桃福，郝云武，劉成益，徐鵬程

[安徽醫科大學附屬六安醫院（六安市人民醫院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

在過去二十年中，經皮進入上尿路已經成為一個成熟的術式。經皮入路方法已成為提供上尿路相關疾病診斷的直接和最短路徑。經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在快速發展的內鏡手術時代，已被廣泛接受并普遍應用于腎結石的治療[1]。PCNL包括經皮腎穿刺、建立皮腎通道、腔內碎石取石3個主要步驟。其中，準確引導穿刺目標腎盞是完成PCNL的首要關鍵步驟[2]。現國內的大部分醫院在行PCNL時的定位方法還是在B超引導下進行[3]。本科自開展PCNL至今同樣采用的是在B超引導下進行定位穿刺，選取在我院進行PCNL手術病例307例，總結在B超立體精準定位下的穿刺經驗與治療效果，旨在探求其在臨床治療中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院因上尿路結石就診的病例307例。其中，男174例，女133例。結石分別有鹿角形結石、腎盞內多發性腎結石、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗、孤立腎結石、腎盂輸尿管連接部（pyelo-ureteral junction，UPJ）梗阻合并結石、開放取石手術后復發和輸尿管上段結石等。所有患者術前均行泌尿系彩超、泌尿系造影[尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）]、CT等檢查確診為單側上尿路結石合并輕至重度腎積水，其中腎結石287例，輸尿管上段結石20例；腎盂腎竇分離≥2.0 cm者221例；結石位于左側168例，右側139例；結石橫徑1.5～4.0 cm，縱徑1.0～3.5 cm；97例合并有尿路感染。307病例術前與術中均給予積極預防感染與抗感染治療。所有患者術前均已行相關術前檢查排除手術禁忌。

1.2 預定穿刺點的選取

根據術前的泌尿系造影（KUB+IVP）、CT等檢查結果對結石和腎臟的相對位置進行初步預估，結合CT各個層面成像，為能夠盡量避開腎柱間血管，選擇穿刺線應盡量經過穿刺腎盞的最高點和盞頸的中點。同時，堅持對腎實質較薄、積水較明顯以及選擇通路對各盞結石鏡下取出較有利的原則，盡可能在第12肋下穿刺，以減少損傷胸腔及肝脾實質臟器[4]。

1.3 B超引導精準穿刺方法

參照術前CT和KUB+IVP確定穿刺角度及要穿刺的腎盞，將穿刺針垂直腎臟縱軸橫置，B超探頭平行腎臟縱軸位于穿刺針上對結石腎臟進行探測（圖1A），被穿刺針所擋區域會在B超成像上出現一條筆直的穿刺針投影貫穿腎臟（圖1B），囑患者吸氣或呼氣時微調穿刺針位置選擇目標腎盞后做第一標線（鋼針在皮上的壓跡線），然后將穿刺針再次擺放與腎臟縱軸有明顯成角位置（一般垂直第一標記線）放置（圖2A），B超探頭再次在垂直探針方向在探針之上對結石腎臟探測（圖2B），按照標記第一標記線方法標記出第二標記線，兩線在體表交匯處為最終穿刺點，此點與第一標記點連線需與腎臟縱軸垂直。最后在最終穿刺點調整好探針角度進行目標腎盞穿刺，穿刺時保持穿刺針固定，B超探頭再次緊貼穿刺針分別平行和垂直腎臟縱軸進行探測引導穿刺針進入目標腎盞，見圖3和4。見尿液流出或注射器抽吸出清亮液體后便可置入導絲和擴張器。

1.4 置入鞘管碎石取石

圖1 垂直腎臟鋼針投影Fig.1 Vertical projection of the steel needle and the kidney

圖2 平行腎臟鋼針投影Fig.2 Parallel projection of the steel needle and the kidney

圖3 平行腎臟探測進針微調Fig.3 Keep the probe parallel to the kidney to detect and fine-tune the steel needle

圖4 垂直腎臟探測進針微調Fig.4 Keep the probe perpendicular to the kidney and fine-tune the steel needle

置入彎頭金屬導絲，于穿刺點做約1.0 cm小切口。筋膜擴張器沿導絲逐步擴張穿刺通道，留置Peelaway鞘建立經皮腎鏡通道，以鈥激光聯合氣壓彈道粉碎結石，利用灌注泵的水壓沖出碎石，較大的碎石塊以取石鉗取出。清石完畢，置入D-J管，留置腎造瘺管。

2 結果

307例患者中281例1或2次穿刺成功，21例3～5次穿刺成功，總的成功率98.4%（302/307），5例小切口分離至腎周在手指指導下穿刺成功。1例術后第2天大出血（經選擇性腎動脈栓塞止血）。結石取凈率95.8%（294/307），13例殘余結石，均≤0.5 cm。平均穿刺時間（4.36±2.27）min，平均手術時間（65.42±22.51）min，11例術后血紅蛋白值下降＞30 g/L，均予以適當輸血糾正[5]。；10例術后出現發熱，檢查后證實為感染所致發熱，均經積極對癥抗感染治療后得以控制。未發生肝臟、脾臟和肺臟等臟器損傷。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見的疾病之一，對于不同的泌尿系結石有不同的治療方法。PCNL術對于鹿角形結石、腎盞內多發性腎結石、輸尿管上段結石等的治療具有損傷小、殘石率低、術后恢復快等優勢，是治療這類結石的首選手術方式[6]。在進行PCNL手術之前，精準的穿刺點定位必不可少。現有的報道中，術前定位的方式多種多樣，如B超、X線、CT伴或不伴聯合B超定位以及B超聯合輸尿管軟鏡等定位方式[7]。但是，影像學定位無疑讓術者和患者處于輻射暴露中，長此以往將會對人體包括性腺、骨髓、眼睛和甲狀腺在內的各種器官造成危害[8]。本研究的PCNL術前定位采取的方式基本是在B超引導下進行的，由此，B超引導下穿刺的精準定位就顯得尤為重要。

PCNL的術前定位穿刺完美狀態是從皮膚穿過到集合系統，針孔的方向應與目標腎盞的長軸重合[9]。筆者在進行治療時力求進針達到最佳狀態，受到現有條件的限制下，對B超的引導穿刺研究出了體表鋼針投影法和進針后B超立體掃描微調進針來使得定位穿刺達到最佳。與相關研究得出的結論相似[10]，本研究的B超引導穿刺在學習曲線內安全有效的進行，也得出了相關經驗。

穿刺失敗的原因：①B超顯示的清晰度：在優良的B超設備下對腎臟組織結構的清晰顯影對穿刺的成功率有著明顯的影響；②目標腎腎盞無積水或輕度積水：手術醫師在腎盂無積水或輕度積水B超引導穿刺時對結石與其周圍的腎盂腎盞位置關系辨別困難，特別是對經驗不足的醫師而言尤其如此[11]。因此，術前提前截石位擺放患側輸尿管支架管注水制造人工腎盂積水必不可少；③結石位置過高：因第十二肋以及肝、脾等實質臟器對超聲探測的影響，在對腎上盞定位穿刺的成功率相較于腎中下盞低[10]。

穿刺成功所得經驗：①體表鋼針投影的必要性：在本研究中，雖然筆者在術前都會根據患者的影像學檢查初步定位穿刺點，但是在手術時患者存在由截石位變為俯臥位的體位變化，而且患者腹部還需墊腹墊，根據影像學得出的穿刺點難免失準，所以，筆者總是在穿刺之前先進行鋼針的體表投影，再一次定位穿刺點，雖然多出了這一步操作，但這樣卻縮短了定位時間，提高了穿刺成功率；②B超立體定位下的微調：筆者在超聲引導穿刺時穿刺針位于超聲探測范圍外緊貼超聲探頭外側進針，這種進針方式相比于在B超探測范圍內成角斜行穿刺具有體表定位準確、最短路徑進入目標腎盞等優點，尤其是對于肥胖的患者而言進針路徑較短也降低了手術難度，而缺點就是這樣不易找到完整的針道從而也加大了在B超下確認針尖位置的難度，為此本研究增加了B超探測引導穿刺的步驟，通過立體超聲探測可以在不同B超成像下見到針尖的具體位置。特別是在為一些肥胖或腰背部肌肉較發達的病例進行穿刺時，B超立體探測定位引導下微調進針角度顯得更加安全實用；③B超操作的熟練度：在本研究中，所有的B超引導穿刺均是由同一名B超使用經驗豐富的泌尿外科醫師進行操作，有學者專門針對B超引導下PCNL的學習曲線進行研究認為，經驗欠缺的外科醫師進行PCNL會使手術并發癥發生的概率上升[11-13]；④與結石觸碰的針感誤導：在穿刺針進入目標腎盞以后，理想狀態下，針尖可與結石產生觸碰而產生結石針感，但是，在少數情況下，特別是腎盂無積水或少量積水時，存在穿刺針與結石擦肩而過由穿刺針中段與結石觸碰產生的結石針感，這會誤導術者認為穿刺針剛剛到位，而實則穿刺針早已穿過結石所在位置損傷其他組織或器官。為了避免這種情況的發生，筆者再次強調了在進行穿刺時的B超立體探測實時引導，這樣可明確穿刺針針尖的位置，避免不必要的損傷。

綜上所述，B超立體精準定位引導經皮腎鏡穿刺不僅無需受到射線暴露而且相較于影像學定位更加方便、經濟和靈活，在臨床應用中切實可行。它顯著提高了術中穿刺成功率以及減少了不必要的穿刺次數，操作過程簡便易懂，過程中不需添加任何器械與工具，在很多只能進行B超引導進行經皮腎鏡穿刺手術的醫療機構值得推廣，在一些擁有先進超聲設備的醫療機構中更加適用。

參 考 文 獻：

[1]SEKAR H, KRISHNAMOORTHY S, KUMARESAN N, et al.Supracostal punctures for pcnl: factors that predict safety, success and stone free rate in stag horn and non-stag horn stones: a single centre experience and review of literature[J]. J Clin Diagn Res,2016, 10(9): PC17-PC21.

[2]CHU C, MASIC S, USAWACHINTACHIT M, et al. Ultrasoundguided renalaccess for percutaneous nephrolithotomy: a description of three novel ultrasound-guided needle techniques[J]. J Endourol,2016, 30(2): 153-158.

[3]李金榮, 邱學德, 李澤惠, 等. PCNL中聯合B超引導建立多通道并尋找殘余結石治療鹿角型結石的療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2016, 31(4): 357-359.

[3]LI J R, QIU X D, LI Z H, et al. Clinical effect of PCNL and intraoperative B ultrasound guiding on the multi-tract establishment and looking for residual stones for staghorn calculi[J]. Journal of Clinical Urology, 2016, 31(4): 357-359. Chinese

[4]LIGHTFOOT M, NG C, ENGEBRETSEN S, et al. Analgesicuse and complications following upper Pole access for percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2014, 28(8): 909-914.

[5]錢慶鵬, 張曉春, 那彥群. 經皮腎鏡取石術的并發癥與對策[J].臨床泌尿外科雜志, 2007, 22(7): 491-493.

[5]QIAN Q P, ZHANG X C, NA Y Q. Complications of percutaneous nephrolithotomy and their management[J]. Journal of Clinical Urology, 2007, 22(7): 491-493. Chinese

[6]TüRK C, PET?íK A, SARICA K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J]. Eur Urol, 2016, 69(3):475-482.

[7]HOSSEINI M M, YOUSEFI A, RASTEGARI M. Pure ultrasonography-guided radiation-free percutaneous nephrolithotomy: report of 357 cases[J]. Springerplus, 2015, 4:313.

[8]GAMAL W M, HUSSEIN M, ALDAHSHOURY M, et al. Solo ultrasonography-guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis[J]. J Endourol, 2011, 25(4): 593-596.

[9]LOJANAPIWAT B. The ideal puncture approach for PCNL:fluoroscopy, ultrasound or endoscopy[J]. Indian J Urol, 2013,29(3): 208-213.

[10]SONG Y, MA Y, SONG Y, et al. Evaluating the learning curve for percutaneous nephrolithotomy under total ultrasound guidance[J].PLos One, 2015, 10(8): e0132986.

[11]JAGTAP J, MISHRA S, BHATTU A, et al. Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: ultrasonography or fluoroscopy? Results of a prospective randomized trial[J]. J Endourol, 2014, 28(12): 1464-1649.

[12]BASIRI A, KASHI A H, ZEINALI M, et al. Ultrasound-guided access during percutaneous nephrolithotomy: entering desired calyx with appropriate entry site and angle[J]. Inter Braz J Urol,2016, 42(6): 1160-1167.

[13]KYRIAZIS I, PANAGOPOULOS V, KALLIDONIS P, et al.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. World Journal of Urology, 2015, 33(8): 1069-1077.