高齡膽胰疾病患者治療性內鏡逆行胰膽管造影的臨床特點及并發癥分析*

王俊，唐琳梅，梅永，曾鵬飛，劉凱，賈繼虎，冷凱，馮春林

[1.遵義醫學院第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院第一附屬醫院 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

伴隨著我國人口老齡化和平均壽命延長，高齡患者占總住院患者的比例越來越高。由于大多數老年患者常合并其他一些嚴重內科疾病，自身病情或合并癥均可導致高齡膽胰管疾病患者常常難以耐受全身麻醉下的外科根治性手術。內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術經過40余年的發展，已成為膽胰疾病微創治療的有效方法和成熟技術，在臨床中廣泛應用。ERCP術具有創傷小和恢復快等優點，在高齡膽胰管疾病患者中的應用越來越多[1-3]。對遵義醫學院第三附屬醫院治療性ERCP的高齡患者進行回顧性分析研究，進一步探討并總結高齡患者治療性ERCP臨床特點及并發癥，為高齡患者的臨床治療提供有價值的參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

統計2014年6月-2017年6月遵義醫學院第三附屬醫院收治的236例行ERCP治療的患者臨床資料。根據患者年齡，將大于或等于80歲者分為高齡組，小于80歲者分為低齡組。所有患者均完善相關檢查，具備手術指征，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審批。納入標準：明確存在膽總管下段梗阻性疾病，需行ERCP術相關治療。排除標準：①單純ERCP檢查術；②合并嚴重的心肺功能障礙性疾病，具有明顯手術禁忌證而不能手術者。本研究共納入患者236例，高齡組116例，低齡組120例。原發疾病類型比較：兩組患者原發病均以膽總管結石為主；兩組患者急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管炎性狹窄所占比例的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；高齡組患者膽總管結石所占比例明顯低于低齡組，但其惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于低齡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者合并高脂血癥發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；高齡組患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于低齡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床特點的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

患者取左側臥位，含服達克羅寧膠漿后插入十二指腸鏡，經口腔、食管、胃、十二指腸至其降部，找到十二指腸乳頭，弓形切開刀帶導絲插管，注入碘佛醇20 ml造影，據疾病情況行相關治療，包括膽總管取石術、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）或膽道支架植入術。

1.3 評價指標與方法

統計患者的一般臨床資料（年齡、性別、原發疾病及合并癥）、手術方式、術后并發癥及并發癥危險因素的亞組分析指標，評估高齡患者治療性ERCP的臨床特點及并發癥情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術成功率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。手術方式比較中，高齡組患者取石手術所占比例明顯低于低齡組，但膽道支架植入術所占比例明顯高于低齡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者術后高淀粉酶血癥、ERCP術后胰腺炎（post-ERCP panereatitis，PEP）、膽道感染的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。高齡組患者術后出血的發生率明顯高于低齡組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者均無術后穿孔發生。見表3。

2.3 高齡組出血危險因素亞組分析

將高齡組中再分為出血組和未出血組。兩組患者膽總管結石、急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎及膽總管炎性狹窄所占比例的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出血組惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于未出血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者合并糖尿病、高脂血癥及COPD發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出血組患者合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于未出血組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術情況比較 例（%）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups n（%）

表3 兩組術后并發癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 高齡組出血危險因素亞組分析 例（%）Table 4 Subgroup analysis of bleeding risk factors for elderly group n（%）

續表4Table 4

3 討論

高齡膽胰疾病患者已成為肝膽外科住院患者的主要組成部分之一，因其自身特點，臨床診治十分棘手。主要原因是高齡患者發病比較隱匿，就診常常延誤，易導致嚴重并發癥發生，從而增加病情的復雜性；高齡患者往往合并心、肺及內分泌系統疾病較多且較重；高齡患者多數機體儲備機能下降；這些因素導致高齡患者成為全身麻醉下外科手術的相對禁忌證[4-5]。因此，既能達到一定程度的治療效果，又具有創傷小、恢復快、風險相對較低的臨床治療方法，已逐漸成為臨床探討的熱點問題。隨著ERCP技術的提高及相關器械的改進，已從單純的檢查技術過渡為重要的臨床治療方法，因其具有微創及術后快速康復的優點，在許多良惡性膽道疾病的臨床應用均很廣泛，且取得較好的療效和評價[6-8]。但是，治療性ERCP在高齡膽胰疾病患者中的臨床應用尚處于探索階段，故針對此類患者行ERCP治療的臨床特點及并發癥的分析總結具有十分重要的臨床意義，可為后續臨床工作提供有價值的參考依據。

本研究顯示，兩組患者原發病均以膽總管結石為主，主要是因為膽石癥在我國西南部地區發病率較高，需要治療的膽胰疾病患者中大多數是膽總管疾病患者。高齡組惡性梗阻性黃疸患者所占比例明顯高于低齡組，且有少部分患者在術前影像學檢查提示為膽道結石，但術中證實其合并惡性膽道梗阻。一方面可能是因為惡性腫瘤在高齡患者中發病率相對更高；另一方面可能是高齡患者機體的反應能力較低，部分慢性膽道炎癥性疾病反復發作導致病情惡變[9]。原發疾病的病情特點，決定了高齡組患者膽道支架植入術所占比例明顯高于低齡組。合并癥比較中發現，高齡組患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指腸乳頭旁憩室的發生率明顯高于低齡組。這也是導致高齡患者外科手術風險更大、更適合選擇微創的ERCP術治療的主要決定性因素之一。既往文獻報道，由于近年來ERCP技術的廣泛應用，十二指腸乳頭旁憩室的檢出率呈上升趨勢，隨著年齡的增長，十二指腸乳頭旁憩室的發生率也隨之增高，高齡患者尤為常見[10-11]。本研究結果也提示高齡組患者十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯升高。同時研究結果發現，高齡膽胰疾病患者治療性ERCP手術成功率較高，術后高淀粉酶血癥、PEP和膽道感染等常見并發癥的發生率并不會增加，與最新研究報道相似[12]，說明治療性ERCP對高齡患者是安全有效的。高齡組患者術后出血的發生率明顯高于低齡組，出血危險因素亞組分析顯示出血組惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于未出血組；出血組患者合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室發生率明顯高于未出血組，這與本研究團隊最新研究結果相一致[13]。其中高血壓及冠心病是導致術后出血風險增加的主要原因，可能是此類患者血管脆性增大，再加上手術打擊影響患者血壓的穩定，從而導致術后出血的風險增加；十二指腸乳頭憩室可能導致術后出血增加的主要原因是影響手術過程中插管的精確性，增加手術機械性損傷繼而導致出血風險增大。

綜上所述，掌握高齡膽胰疾病患者ERCP的臨床特點，對提高醫生對此類特殊群體的重視及提升醫療水平均有著重要意義。高齡組患者惡性疾病所占比例較高，合并高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指腸乳頭旁憩室發生率更高，術后出血的風險增加，其原因可能與原發病為惡性、合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室等有關。但通過本研究發現，80歲以上高齡患者并不是治療性ERCP術的禁忌證，只要做好充分的術前評估，根據不同人群做出個體化的術前準備及術中應對措施，治療性ERCP能在80歲以上的高齡膽胰疾病患者中安全有效地應用及后續臨床推廣。當然，本次研究納入病例數相對有限是存在的研究局限性，筆者將在后續研究中通過大宗病例資料或聯合多中心研究證實上述結果。

參 考 文 獻：

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