內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌的應用價值與安全性評估*

徐康，金海林，丁璽，童誠

（1.江蘇省東臺市人民醫院 內鏡中心，江蘇 東臺 224200；2.江蘇省中醫院 消化內鏡中心，江蘇 南京 210029）

近年來結直腸癌的發病率和死亡率均呈現上升趨勢，與人們的不良飲食習慣密切相關。遺憾的是由于結直腸癌早期多無特異性癥狀，而大便性狀、排便習慣的改變往往未能引起重視，大多數結直腸癌患者在明確診斷時已經是中晚期，甚至已發生轉移，給手術治療帶來了一定的難度[1]。大部分早期結直腸癌則可獲得良好預后，5年生存率超過90.00%[2]，部分可行內鏡微創治療獲得根治。

內鏡手術以其微創、術后并發癥少的優勢而在臨床上廣泛應用，在治療結直腸早期病變中具有良好的效果。目前比較常用的有內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），其原理均是通過黏膜下注射將黏膜下層和黏膜層分離，再將病變黏膜切除或者剝離[3]。本研究探討ESD和EMR治療結直腸早期病變的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月-2016年5月江蘇省東臺市人民醫院和江蘇省中醫院行電子結腸鏡檢查者，共2 327例，檢出157例早癌患者，其中有138例在江蘇省東臺市人民醫院和江蘇省中醫院治療，經排除合并其他嚴重急慢性疾病、自身免疫缺陷性疾病、其他惡性腫瘤、全身感染及精神異常者，其中EMR方式組為63例，ESD組選取63例。EMR組中，男35例，女28例；年齡42～85歲，平均（52.94±10.32）歲；病變最大直徑0.7～3.0 cm，平均直徑（2.54±0.64）cm。ESD組中，男33例，女30例；年齡45～86歲，平均（53.36±11.20）歲；病變最大直徑0.8～3.0 cm，平均直徑（2.49±0.69）cm。所有患者經活組織檢查確診為早期結直腸癌；結腸鏡檢查為結直腸平坦或隆起病變者。兩組患者一般資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 EMR 將無菌生理鹽水注入病灶基底部并抬舉，完成黏膜下注射后使用圈套器切除。如病灶較大者使用透明帽法切除，在腸鏡前端附加透明帽，進行負壓吸引，再收緊圈套器切除病灶。術中出血量較大時采用氬離子凝固術處理創緣，或用鈦夾夾閉。

1.2.2 ESD 經靛胭脂染色后，在邊緣外側0.5 cm處采用氬離子凝固術進行電凝標記。結腸病變者給予黏膜下注射配備好的溶液（靛胭脂5 ml+玻璃酸鈉5 ml+腎上腺素1 ml+生理鹽水100 ml），直腸病變者注射玻璃酸鈉。沿著標記點外側切開黏膜，使用IT刀剝離黏膜下層，直至完整剝離病灶，剝離過程要維持病灶的完全抬舉并根據需要調整鏡頭方向，使病灶視野得到較好的暴露。出血點、裸露的小血管采用氬離子凝固術處理，穿孔處用鈦夾夾閉。

1.3 相關指標定義

整塊切除：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。完全切除：整塊切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。手術時間：內鏡黏膜下注射開始到切除病變為止的時間。出血：術中出血指術中需要止血治療（如電凝或止血夾止血）的局部創面出血；術后出血指術后2周內需急診留觀、住院或干預處理（再次行結腸鏡干預或血管造影栓塞或外科手術）的出血，多發生在術后48 h內。

1.4 隨訪

第1年每3個月對患者進行一次腸鏡檢查，對無復發患者進行每年1次連續隨訪，對復發患者按情況進行治療，每3個月復查1次。共隨訪18個月，均完成隨訪。

1.5 炎性指標的檢測方法

患者于治療前后分別抽取空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。采用流式細胞儀檢測免疫細胞CD3+和CD4+水平。

1.6 觀察指標

比較兩組患者手術時間、整塊切除率、完全切除率、出血、穿孔和感染等并發癥發生率、復發率等情況。比較兩組患者術前術后CRP、TNF-α、IL-6及免疫細胞CD3+、CD4+水平變化。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，計數資料以百分率描述。計量資料采用獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05作為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、整塊切除率及完全切除率比較

如表2所示，EMR組病變直徑≥2 cm的有17例，病變直徑＜2 cm的46例，ESD組病變直徑≥2 cm的有21例，病變直徑＜2 cm的42例。在病變直徑≥2 cm時，兩組患者的手術時間均長于病變直徑＜2 cm時，差異有統計學意義（P＜0.05）。在不同病變直徑中，ESD組患者手術時間均長于EMR組，病變整塊切除率和完全切除率均高于EMR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在病變直徑≥2 cm時，EMR組患者病變整塊切除率和完全切除率均明顯低于病變直徑＜2 cm時，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術時間、整塊切除率及完全切除率比較Table 2 Comparison of operation time，en bloc resection rate and complete resection rate between the two groups

2.2 兩組術前及術后1周細胞因子水平比較

術前兩組患者 CRP、TNF-α、IL-6及 CD3+、CD4+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周ESD組患者CRP、TNF-α及IL-6水平低于EMR組患者，CD3+和CD4+水平高于EMR組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

EMR組術中有1例發生出血，ESD組術中有7例發生出血，術中出血發生率分別為1.59%和11.11%；EMR組術后無1例發生出血，ESD組術后有4例發生出血，術后出血發生率分別為0.00%和6.35%；EMR組有1例發生穿孔，ESD組有2例發生穿孔，穿孔發生率分別為1.59%和3.17%；兩組均有2例發生感染，感染發生率分別為3.17%和3.17%；EMR組有1例發生吻合口瘺，ESD組無1例發生吻合口瘺，吻合口瘺發生率分別為1.59%和0.00%。兩組患者感染、穿孔、吻合口瘺發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但ESD組術中術后出血發生率高于EMR組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者復發率比較

隨訪第1年每3個月對患者進行一次腸鏡檢查，對無復發患者進行每年1次連續隨訪，對復發患者按情況進行治療，毎3個月復查1次。共隨訪18個月，均完成隨訪，EMR組患者復發率為7.94%（5/63）例，ESD組患者復發率為1.59%（1/63）例，差異無統計學意義（χ2=2.80，P=0.094）。

表3 兩組患者術前術后細胞因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of cytokine levels before and after operation between the two groups （±s）

CRP/（mg/L） TNF-α/（μg/L） IL-6/（μg/L）術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周EMR 組（n=63） 22.03±1.34 70.32±6.34 31.61±3.81 86.61±5.94 39.03±3.54 82.30±5.61 ESD 組（n=63） 21.98±1.32 45.61±5.39 31.75±3.69 56.43±5.06 38.98±3.60 55.46±5.42 t值 0.21 23.48 0.21 30.70 0.08 27.31 P值 0.417 0.000 0.417 0.000 0.469 0.000組別CD4+/%術前 術后1周 術前 術后1周EMR組（n=63） 0.50±0.08 0.52±0.08 0.40±0.07 0.41±0.08 ESD組（n=63） 0.49±0.07 0.62±0.06 0.42±0.08 0.54±0.09 t值 0.75 7.94 1.49 8.57 P值 0.228 0.000 0.069 0.000 CD3+/%組別

3 討論

結直腸腫瘤是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其具體病因尚未得到確定，已有的研究認為結直腸腫瘤是一個多因素參與的病理過程[4]。對于結直腸早癌和癌前病變，傳統的治療方式首選外科手術治療，但手術創傷大、術后并發癥多、患者生存質量較差[5]。近年來內鏡微創手術以其操作時間短、創傷小和恢復快等優點，得到了廣泛地應用，給結直腸腫瘤的患者帶來了福音。內鏡下微創治療結直腸早期病變常用的方法包括EMR和ESD，EMR和ESD可以將病變黏膜切除或者剝離，治療方法安全、有效[6]。

EMR通過局部切除病變的黏膜，防止病灶擴大或轉移，可獲得大塊組織標本以供病理檢查，以便進一步確定病變深度和范圍[7]。但有研究發現，EMR對于直徑≥2 cm的病變整塊切除效果并不好，需要進行內鏡下分片黏膜切除（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）[8]，EPMR可能會造成病灶殘留或切除不全[9]。本研究中，采用EMR治療的患者在病變直徑≥2 cm時整塊切除率和完全切除率均明顯低于病變直徑＜2 cm時，這一結果也充分證實了EMR對于直徑≥2 cm的病變整塊切除效果較差的觀點[10]。

ESD是在EMR基礎上發展起來的一項新技術，通過IT刀或Dual刀或Hook刀將病灶完整切除，一次性剝離病變黏膜，具有更深、更廣的切除范圍，一般不會造成病灶殘留[11]。本研究結果也證實，采用ESD治療的患者在不同病變直徑中整塊切除率和完全切除率均高于EMR治療的患者，具有更好的切除效果。理論上而言，ESD的整塊切除率和完全切除率均高，減少了病灶殘留，術后復發率也應處于較低水平[12]。但本研究中采用ESD治療者的復發率雖然在數值上略低于EMR者，但差異并無統計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，在今后的臨床工作中，可以加大樣本量，進一步探討兩種術式對復發率的影響。

本研究中兩組患者在處理病變直徑≥2 cm時，手術時間均較病變直徑＜2 cm時長，這一結果提示，結直腸癌病灶體積越大，內鏡下手術操作越困難。但由于結直腸壁菲薄、皺襞多、走向變異大，導致ESD的操作難度大、對術者的技術要求高[13]。本研究中采用ESD治療者在不同病變直徑中手術時間均長于EMR治療者，提示ESD的操作更繁瑣、難度更大。

內鏡下處理乙狀結腸、直乙交界和橫結腸部位病灶時比較困難，引起出血和穿孔的概率大[14]。本研究中采用ESD者術中出血率、遲發性出血率和總不良反應率均高于EMR者，這一結果提示，采用ESD治療結直腸癌存在著較大的出血風險。因此，在術中應加強觀察，并給予合理的止血處理[15]。吻合口瘺是結直腸癌手術后嚴重的并發癥，也是引起死亡的常見原因。引起吻合口瘺的原因比較復雜，局部感染、張力過大和局部供血不良等均可導致吻合口瘺。EMR對于直徑較大的病變整塊切除效果較差，在吻合時易引起局部張力過高而發生吻合口瘺。但本研究中EMR治療者吻合口瘺發生率雖然在數值上高于ESD治療者，但兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，在今后的臨床工作中，可以加大樣本量，進一步探討兩種術式吻合口瘺的發生風險。

本研究對兩組患者的實驗室指標如炎癥指標、免疫指標進行對比，發現術后1周，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6及CD3+和CD4+水平均較術前上升，這一結果提示，雖然內鏡下手術屬于微創手術，但仍不可避免的對患者的機體造成創傷，引起應激性炎癥反應，造成機體免疫功能下降。其中采用ESD治療的患者，炎癥反應程度較EMR治療的患者更加輕微，對機體免疫功能干擾更小，具有更大的臨床優勢。

綜上所述，ESD治療不同大小結直腸早期病變的療效顯著，術后復發率低，但出血率較EMR組高，應加強監測。

參 考 文 獻：

[1]鐘蕓詩. 內鏡治療早期腸道腫瘤相關問題探討[J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2014, 3(1): 12-15.

[1]ZHONG Y S. Application of different endoscopic excisions in colorectal tumor treatment[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases: Electronic Edition, 2014, 3(1): 12-15. Chinese

[2]DESANTIS C E, LIN C C, MARIOTTO A B, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014, 64(4): 252-271.

[3]黃勤, 葉麗萍, 毛鑫禮, 等. 內鏡黏膜下剝離術在結直腸側向發育型腫瘤中的應用[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(7): 480-482.

[3]HUANG Q, YE L P, MAO X L, et al. The application of endoscopic submucosal dissection in colorectal lateral developmental tumors[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(7):480-482. Chinese

[4]尚輝輝, 宋文先, 陳欣. 黏膜切除術治療結直腸廣基隆起性腺瘤性息肉98例臨床研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2014,23(7): 789-791.

[4]SHANG H H, SONG W X, CHEN X. Effect of endoscopic mucosal resection in the treatment of colorectal sessile uplift adenomatous polyps in 98 cases[J]. Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2014, 23(7): 789-791. Chinese

[5]LUMACHI F, MAZZA F, DEL CONTE A, et al. Short-term survival of patients with lung metastases from colorectal and noncolorectal cancer who underwent pulmonary metastasectomy[J].Anticancer Research, 2015, 35(6): 3563-3566.

[6]戴金芬, 于紅剛, 于皆平, 等. 內鏡黏膜下剝離術在老年人結直腸病變中的治療價值評價[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(3):145-148.

[6]DAI J F, YU H G, YU J P, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions in elderly patients[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(3): 145-148. Chinese

[7]宋鵬, 吳聯暉, 林國偉, 等. EMR、ESD聯合EMR和單獨ESD治療結直腸隆起性病變的比較[J]. 結直腸肛門外科, 2015,21(S1): 38.

[7]SONG P, WU L H, LIN G W, et al. Comparison of EMR, ESD combined with EMR and individual ESD in the treatment of colorectal protuberant lesions[J]. Journal of Colorectal & Anal Surgery, 2015, 21(S1): 38. Chinese

[8]秦文政, 周平紅, 李全林, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療消化道囊腫的應用評價[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(1): 71-73.

[8]QIN W Z, ZHOU P H, LI Q L, et al. Evaluation of the application of endoscopic submucosal dissction in gastrointestinal cysts[J].Chinese Journal of Gastroenterological Surgery, 2014, 17(1): 71-73. Chinese

[9]CHA J M, LEE J I, JOO K R, et al. Clinicopathological risk factors of early carcinoma in colorectal neoplasias according to Japanese and Western Criteria[J]. Hepatogastroenterology, 2015, 62(137):25-29.

[10]左學勇, 莊耘, 陳建平. 內鏡下切除術治療消化道早期癌研究進展[J]. 臨床內科雜志, 2015, 32(2): 136-138.

[10]ZUO X Y, ZHUANG Y, CHEN J P. Progress of endoscopic resection in the treatment of early digestive tract cancer[J].Journal of Clinical Internal Medicine, 2015, 32(2): 136-138.Chinese

[11]何祎, 陸薇, 童珠紅. 早期結直腸癌及癌前病變患者經內鏡下黏膜切除術與黏膜剝離術治療的療效比較[J]. 中國內鏡雜志,2016, 22(10): 66-69.

[11]HE Y, LU W, TONG Z H. Comparison of the effect of different surgical procedures in the early stage of colorectal cancer and early cancer patients[J]. China Journal of Endoscopy, 2016,22(10): 66-69. Chinese

[12]肖小珠, 侯一民, 朱未波. 內鏡下黏膜切除術治療結直腸無蒂息肉52例[J]. 中國中西醫結合外科雜志, 2014, 20(3): 319-320.

[12]XIAO X Z, HOU Y M, ZHU W B, et al. Endoscopic mucosal resection for colorectal polyps in 52 cases[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2014,20(3): 319-320. Chinese

[13]陳榕, 章麗金. 內鏡黏膜下剝離術治療結直腸神經內分泌瘤效果觀察[J]. 山東醫藥, 2014, 54(10): 68-70.

[13]CHEN R, ZHANG L J. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal neuroendocrine tumor[J]. Shandong Medical Journal, 2014, 54(10): 68-70. Chinese

[14]姚禮慶, 鐘蕓詩, 齊志鵬. 內鏡切除技術在結直腸腫瘤中的應用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(6): 536-539.

[14]YAO L Q, ZHONG Y S, QI Z P. Application of endoscopic resection for colorectal neoplasms[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(6): 536-539. Chinese

[15]CUI G, QI H, GUNDERSEN M D, et al. Dynamics of the IL-33/ST2 network in the progression of human colorectal adenoma to sporadic colorectal cancer[J]. Cancer Immunology and Immunotherapy, 2015, 64(2): 181-190.