膝關節急性后內側角損傷的關節鏡下診斷*

付昌馬，錢春生，劉家能

（安徽省合肥市第三人民醫院暨安徽醫科大學合肥第三臨床學院 骨科，安徽 合肥 230022）

膝關節的穩定性和功能依賴于關節周圍韌帶結構、半月板及軟骨結構等。對于膝關節后內側角（posteromedial corner，PMC）損傷研究甚少，PMC是目前全新的解剖結構。很多醫生誤將PMC損傷診斷為內側副韌帶損傷（medial collateral ligament，MCL）。PMC為內側后三分之一結構，解剖構成為：后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL），內側半月板后角，腘斜韌帶（oblique popliteal ligament，OPL），5個半膜肌腱鞘附著部。POL受損為PMC損傷最為常見的類型，POL為PMC中最為重要的結構。目前研究證明POL是獨立于MCL的韌帶，在功能上或者在本質上存在明顯差異，各自具備不同的功能[1]。因此，如果將PMC損傷等同于MCL損傷，治療上將會給患者造成災難性后果，隨著戶外體育運動項目的人數遞增，迫切需要醫師能診斷PMC，才能預防不漏診，減輕膝關節并發癥。本文就本科2017年4月-2017年8月因外傷行膝關節鏡手術的7例急性PMC損傷患者資料進行回顧性研究，總結關節鏡下此類少見疾病表現，從關節鏡下觀察此病著手，研究出診斷急性PMC損傷可能的征象。同時進行急性PMC損傷修補，觀察膝關節間隙穩定性，為完善治療提供方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2017年8月于同一治療組連續治療7例急性PMC損傷患者。其中，男4例，女3例，年齡37～59歲，平均49.6歲。車禍傷導致的患者為4例、扭傷2例、1例為高處墜落傷。7例患者術前MRI均提示Ⅱ°以上的MCL損傷；7例患者術前放射X線在應力位置下均有內側間隙加大；7例患者術前膝關節屈曲30°及0°位外翻位應力試驗均為陽性，見圖1。合并內側半月板后角損傷7例；合并交叉韌帶損傷6例。本研究納入患者術前進行手術同意書簽字，醫院倫理委員會審核批準。納入標準：①急性PMC損傷患者，病程短于2周；②術前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均提示MCL損傷，見圖2；X線檢查均有內側間隙異常；③體檢膝關節屈曲30°時外翻位應力試驗陽性及0°外翻位應力試驗均為陽性；④雙膝受傷前力線正常。排除標準：①膝關節嚴重變形；②超過2周損傷；③體檢膝關節屈曲30°時外翻位應力試驗陽性及0°外翻位應力試驗均為陰性；④膝關節關節間隙嚴重變窄；⑤廣泛軟骨剝脫；⑥不能耐受手術患者等。

1.2 手術方法

圖1 術前物理學檢查Fig.1 Preoperative physical examination

圖2 術前MRI顯示MCL損傷Fig.2 Preoperative MRI findings showed MCL damage

入院時靜息狀態下進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。所有手術均由同一個術者完成。手術步驟：①患者平臥位，手術采用椎管內麻醉或者全身麻醉，常規下肢術野碘伏消毒，鋪巾；②寬橡皮帶進行下肢驅血，下肢氣壓止血帶維持400 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）；③常規膝關節入路，關節鏡下探查：是否輕松觀察到內側半月板后角？內側半月板是否容易上抬？探鉤掀起是否困難？有無半月板損傷？如果出現撕裂，進行藍鉗咬除，打磨成形；如果出現半月板后角松動或者需要縫合的，半月板縫合箭予以縫合。有無交叉韌帶損傷？如果出現前后交叉韌帶水腫，予以等離子刀進行皺縮；如果需要重建術，術中一期重建交叉韌帶；重點對POL及OPL關節囊部分進行探查，關節鏡下找到POL及OPL和MCL關節囊部分，看從股骨側還是脛骨側撕裂，導針插入撕裂部位；以導針為中心，內側輔助切口，找到MCL損傷，重點找到POL或者OPL損傷處；直徑為4.5 mm可吸收錨釘鉆入股骨或者脛骨撕裂處，錨釘上縫線進行縫合，特別強調MCL和POL或者OPL損傷獨立縫合；④再次置入鏡頭探查內側間室，無特殊體位很難完整觀察到內側半月板后角，術后進行膝關節屈曲30°時及0°伸直位外翻位應力試驗陰性。急性膝關節PMC損傷關節鏡下及小切口切開探查表現，見圖3和4。

1.3 術后處理

術后使用下肢支具進行固定4周，2周后可以在床上去除支具進行膝關節伸屈訓練，支具在訓練之余繼續佩戴。

1.4 觀察指標

術后2個月進行雙膝關節屈曲30°及0°位外翻位應力X線檢查、應用VAS評分評估靜息狀態下疼痛狀況。VAS評分卡片上橫線一端為0，表示無痛；另外一側為10，表示疼痛劇烈到無法忍受。中間一段表示不同程度的疼痛。健側膝作為對照組。

1.5 統計學方法

圖3 術中關節鏡下觀察及處理Fig.3 Intraoperative observed under arthroscopy and processing

圖4 縫合韌帶Fig.4 Suturing ligament

采用SPSS 13.0軟件進行統計，雙膝關節屈曲30°時及0°位外翻位應力X線檢查內側間隙及術前與術后VAS評分為正態分布數據，且方差齊，以均數±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗；計數資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后情況

納入7例膝關節后內側角損傷患者均獲得隨訪，無脫落。隨訪時間均在術后第2個月，均無明顯疼痛及膝關節不穩定現象出現。關節鏡下探查發現：7例患者全部不需要特殊體位輕松觀察到內側半月板后角，占100.0%；7例患者全部出現內側半月板后角周圍關節囊韌帶損傷（100.0%）。5例患者出現內側半月板后角容易上抬（71.4%）；3例患者出現內側半月板后角撕裂（42.8%）；3例患者出現內側半月板后角松動，占42.8%。

2.2 膝關節內側間隙術前與術后2個月在膝關節屈曲30°及0°的變化

膝關節內側間隙術前與術后2個月在膝關節外翻應力屈曲30°比較為（9.2±1.3）和（3.0±1.0）mm；膝關節內側間隙術前與術后2個月在膝關節外翻應力0°比較為（8.8±1.1）和（2.9±1.0）mm，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明術前內側間隙增大。術后2個月在膝關節外翻應力屈曲30°與健側膝比較（3.0±1.0）和（2.9±1.2）mm；術后2個月在膝關節外翻應力0°與健側膝比較（2.9±1.0）和（2.8±1.2）mm；比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明術后內側間隙正常。術前與術后2個月膝關節疼痛VAS評分（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05），表明術后疼痛好轉。見表1和2。

表1 術前與術后2個月膝關節外翻應力30°及0°的內側間隙比較 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

表1 術前與術后2個月膝關節外翻應力30°及0°的內側間隙比較 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

時點 屈曲30° 伸直0°術前 9.2±1.3 8.8±1.1術后2個月 3.0±1.0 2.9±1.0 t值 4.22 3.74 P值 0.017 0.019

表2 術后2個月膝關節外翻應力屈曲30°及0°內側間隙與健側膝比較 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

表2 術后2個月膝關節外翻應力屈曲30°及0°內側間隙與健側膝比較 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

類別 屈曲30° 伸直0°術后2個月患側膝 3.0±1.0 2.9±1.0健側膝 2.9±1.2 2.8±1.2 t值 0.75 0.82 P值 0.872 0.904

3 討論

3.1 PMC解剖全新認識

膝關節解剖內側骨性標志為三個部分：腓腸肌結節、內收肌結節、內上髁。淺層內側副韌帶（superficial medial collateral ligament，sMCL）平均長度約為（98.0±6.7）mm，近段位于股骨附著印跡的MCL寬度平均約為（9.6±1.3）mm，距離內上髁后方長約4.8 mm，位于關節面的MCL表面寬度約為（14.6±3.1）mm；內側半月板脛骨部分和內側半月板股骨部分組成深層內側副韌帶（deep medial collateral ligament，dMCL）[2]。PMC解剖構成：內側半月板后角、OPL、5個半膜肌腱鞘附著部、POL。OPL起源于脛骨髁內側，半膜肌的脛骨側肌腱延續過來，于同樣來自內側關節囊部分纖維融合，走形斜向外上方，止點位于股骨外上髁的腓腸豆，行徑POL部分纖維與腓腸肌肌腱和關節囊融合。解剖學研究長約39.5 mm，寬約22.6 mm。POL位于股骨附著印跡距離內收肌結節遠端約為7.7 mm、后方約6.4 mm、距離腓腸肌結節遠端約1.4 mm、前方約2.9 mm，部分與關節囊融合，止點位于脛骨內側髁。從解剖結構看，PMC構成包括關節內和關節外組織，不能將PMC結構等同于MCL，同樣MCL損傷不等同于PMC損傷。生物力學研究發現[3]，PMC在維持膝關節外翻和旋轉穩定性方面均起重要作用。

3.2 初始診斷PMC損傷

解剖上看，MCL與PMC結構相近，本研究7例患者均MCL嚴重損傷和PMC損傷。是否單獨出現PMC損傷？由于樣本量較少，有待進一步研究。初始診斷主要依靠MRI及物理學體檢。常見MCL損傷在物理學體檢發現：膝關節在屈曲30°時外翻應力試驗為陽性；膝關節在0°位下外翻應力試驗陰性[4]。原因在于當膝關節完全處于0°條件下，PMC、后側關節囊部分被拉緊，外翻應力試驗很難出現陽性結果；當膝關節處于屈曲30°時外翻應力作用下，PMC松弛，導致膝關節進行外翻應力試驗時容易出現陽性結果。7例患者術前MRI均提示MCL損傷。由此推理，膝關節30°外翻應力試驗陽性、0°位下外翻應力試驗陰性、MRI均提示MCL損傷，提示單獨MCL損傷。膝關節屈曲30°時及0°外翻應力試驗均陽性、MRI均提示MCL損傷，提示PMC及MCL均損傷。如果此時運用MRI及物理學體檢診斷PMC損傷進行切開修復手術時，從PMC解剖構成看，遺漏內側半月板、交叉韌帶是否損傷等問題，即使強行修復，術后很難達到理想的臨床效果，治療存在缺陷。本研究7例患者術前與術后2個月膝關節疼痛VAS評分為（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明術后疼痛好轉。推斷原因在于既治療了膝關節穩定性，同時處理了內側半月板及交叉韌帶損傷問題。至于膝關節遠期功能問題，由于隨訪時間較短，有待進一步研究。

3.3 關節鏡下輔助診斷PMC損傷及處理

膝關節鏡是目前運動醫學診斷及處理關節內疾病首選的治療手段。關節鏡下進行探查，明確疾病損傷類型，可信度高。POL及OPL損傷關節囊部分、內側半月板后角損傷都可以在關節鏡下進行探查，這些結構組成PMC，故關節鏡下可以發現急性PMC損傷的一些征象。關節鏡技術處理內側半月板后角損傷是膝關節鏡常見手術之一，約占膝關節全部的手術比例約為10.0%～20.0%[5]。如果內側半月板損傷不進行手術處理，可加劇半月板纖維連續性中斷，結局是失去對關節的有效保護，產生關節內側間室的骨性關節炎發生[6]。關節鏡下同樣發現PMC結構中兩個最重要的POL及OPL關節囊部分撕裂，如果出現撕裂，內側半月板不穩定，容易松動，容易上抬。本研究5例患者出現內側半月板后角容易上抬（71.4%），容易出現上抬，說明半月板脛骨、股骨側韌帶損傷，半月板失去韌帶作用容易松弛。單純內側副韌帶損傷很難出現上抬。3例患者出現內側半月板后角損傷或松弛（42.8%），內側半月板后角屬于PMC組成，不能遺漏對半月板損傷處理。7例患者全部出現內側半月板后角周圍關節囊韌帶復合體損傷（100.0%），符合PMC組成損傷，PMC組成中重要的POL和OPL結構均與內側關節囊相融合，也是造成容易上抬的原因。7例患者全部不需要特殊體位輕松觀察到內側半月板后角（100.0%），常規內側半月板后角在關節鏡處理過程中，難點在于良好的暴露，強行進入容易造成軟骨的醫源性損傷，術中常常很難在滿意的暴露下操作[7]。近期很多學者嘗試進行內側副韌帶松解術，以期達到內側間隙加大，便于半月板后角損傷關節鏡下處理，松解不夠，觀察仍然困難[8-10]。7例患者關節鏡進入內側間室不需要任何松解及特殊體位，直接觀察到后角，說明內側間室距離較大。本文從另外輔助切開手術看，POL均撕裂，錨釘縫合MCL，同時縫合固定POL，不能遺漏縫合固定POL，為治療提供方向。可吸收錨釘具備把持力強、精確復位固定等優點[11-12]。膝關節術后2個月在膝關節屈曲30°和0°位外翻應力下與健側膝比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明術后間隙正常，膝關節穩定性得到恢復。

綜上所述，當外傷患者MRI提示MCL損傷，體檢膝關節在屈曲30°及0°位下外翻應力試驗陽性，應高度懷疑急性PMC損傷。關節鏡下探查如果有輕松觀察半月板后角、內側半月板后角損傷或者松動、內側半月板周圍關節囊韌帶復合體損傷、內側半月板容易上抬等表現，考慮有PMC損傷。這樣術中處理不會遺漏，一期就能處理損傷的半月板及PMC韌帶結構，而不是只修復MCL。本研究重點在于診斷，也為治療提供方向，術后功能恢復有待下一步大樣本進行總結觀察。

參 考 文 獻：

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