體外沖擊波碎石與輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結石的對照研究

羅松濤，朱永生，劉星，劉鑫，唐義權，唐海，陳開發，粟宏偉

（西南醫科大學附屬中醫醫院 泌尿外科，四川 瀘州 646600）

尿路結石是泌尿系統常見疾病，它可以存在整個輸尿管中，但腎臟是結石最常見的部位[1]。腎臟下盞由于其特殊的解剖特性，其治療上存在一定的難度。目前治療尿路結石的方法包括，觀察隨訪、保守治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolitotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，FURS）以及腹腔鏡和開放性切開取石術。隨著微創技術和器械的發展，微創、安全、有效越來越成為泌尿外科醫生考慮的重要因素。對于＞20 mm的腎結石，PCNL是目前公認的首選治療方式[1]。對于＜10 mm腎下盞結石，PEARLE等[2]研究發現ESWL和FURS具有相同的結石清除率，但是ESWL具有創傷更小，患者主觀接受率更高的優點。而對于10～20 mm腎下盞結石的治療，目前存在一定的爭議[3]。筆者回顧性分析112例采用FURS或ESWL治療10～20 mm腎下盞結石患者的臨床資料，分析比較兩種方法的主觀和客觀療效結果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月-2016年9月西南醫科大學附屬中醫醫院泌尿外科就診的112例有明顯癥狀的腎下盞結石患者的臨床資料。所有患者均經超聲、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、腹部CT或者靜脈腎盂造影確診，所有腎下盞結石均為單個，直徑長度10～20 mm。先天性腎臟畸形（包括馬蹄腎、重復腎、異位腎等）以及腎盞憩室、腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管狹窄的患者需排除此次研究。76例患者接受了ESWL，36例患者接受了FURS治療。兩組患者在年齡、性別、結石患側、體質指數（body mass index，BMI）和結石長度等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可行性。見表1。

表1 兩組患者術前資料比較Table 1 Comparison of pre-operation data between the two groups

1.2 治療方法

ESWL組，采用MJ-208A型普及型體外沖擊波碎石機，排除碎石禁忌證，采取仰臥位，每次碎石過程中，依靠B超進行定位，電壓10～12 kV，沖擊波次數最多至1 500次，如果在B超下觀察到結石被粉碎則停止治療。每次治療后2周復查結石有無排出或者粉碎，但總治療次數不超過3次。FURS組，腰硬聯合麻醉或者全身麻醉，取截石位，采用Olympus公司生產的輸尿管軟鏡，使用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡，插入超滑導絲后，輸尿管硬鏡直視下沿導絲進入患側輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲。沿導絲放置14.0F COOK輸尿管擴張鞘，保留外鞘，置入輸尿管軟鏡進入腎盂后仔細探查上、中、下各個腎盞，找到腎下盞結石后，置入200μm超軟鈥激光光纖，粉碎結石至直徑≤3 mm碎片。若結石位置較偏，不易粉碎，可以使用套石網籃取出。碎石結束后，復查腎盞結石，避免殘留，術后常規留置雙J管4周，術后第2天查腹部平片，觀察雙J管位置是否合適。

1.3 觀察指標及療效判定

比較兩組患者的客觀治療效果：再次治療率（定義為再次需要接受相同的治療方式）、術后3個月結石清除率以及并發癥的發生率；手術治療成功的評價方式以無結石為成功，通過術后3個月復查KUB平片及泌尿系超聲來觀察結石殘留情況。另外還需比較患者的主觀評價效果：滿意度、排尿癥狀以及是否愿意再次接受同樣的手術方式。滿意評分量表：不滿意1分，可接受2分，滿意3分，非常滿意4分。排尿癥狀評分量表：無1分，輕微2分，中等3分，嚴重4分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0版本軟件進行數據處理，計量資料使用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料使用頻數進行表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者客觀手術效果評價比較

ESWL組由于需要多次碎石，再次治療率明顯高于FURS組，42例行1次碎石，20例行2次碎石，14例行3次碎石。FURS組2例由于術中滲血視野模糊，再次進行手術，另1例由于輸尿管穿孔行雙J管放置6周后行再次手術。FURS組術中出現1例輸尿管穿孔，給予雙J管放置6周后好轉；術后1例發熱，給予抗感染治療后緩解，2例嚴重血尿，保守治療后緩解。ESWL組術后出現石街1例，給予輸尿管鏡治療，5例發熱，給予抗感染治療后緩解。3個月后的結石清除率，FURS組明顯高于ESWL組，有1例因為軟鏡無法到達含有結石的腎盞導致手術失敗，手術改用PCNL，另有3例因為明顯的結石碎塊，選用了ESWL二期治療。ESWL組3次體外沖擊波碎石后，7例患者殘留明顯結石碎片（直徑＞3 mm），采用FURS進行治療，另有6例碎石無明顯效果的患者選擇了PCNL進行二期手術。此外1例接受FURS治療的患者和16例接受ESWL的患者，殘留碎片結石直徑≤3 mm，每3個月復查1次，未給予特殊的治療。見表2。

2.2 兩組患者主觀手術效果評價比較

患者總體滿意評分FURS組明顯高于ESWL組，兩組“非常滿意”或“滿意”占到的比例分別為66.8%和30.3%（P＜0.05）；“不滿意”占到的比例分別為16.6%和44.7%（P＜0.05），其中ESWL組第1次碎石未成功的34例患者均選擇了不滿意。排尿癥狀評分，FURS組明顯高于ESWL組[（3.87±0.64） vs（2.23±0.73）分，P＜0.05）]。而對于是否愿意再次接受相同治療，FURS組也明顯高于ESWL組（83.3% vs 55.3%，P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者客觀手術效果評價比較 例（%）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者主觀手術效果評價比較Table 3 Comparison of subjective assessment of operation effect between the two groups

3 討論

微創、安全、有效是目前泌尿外科發展的方向，對于腎下盞結石而言，雖然由于盞徑大小、夾角和長度等解剖特點影響，其治療存在一定難度，但隨著微創泌尿外科技術的發展，其治療也有了更多的選擇。目前PCNL、FURS及ESWL是治療腎下盞結石的可選方式。

對于腎下盞結石＞20 mm而言，PCNL是公認的最佳手術方式。不論腎下盞結石的大小和解剖特點，PCNL均能獲得最高的結石清除率，但這卻伴隨較高的并發癥[4]。BOZKURT等[5]研究發現，對15～20 mm腎下盞結石的治療，PCNL和FURS比較，具有更高的結石清除率，但并發癥也更高，所以FURS的可接受性更高。對于ESWL而言，其創傷最小，并發癥發生率低，具有較高的患者可接受度[2]，也被更多的泌尿外科醫生推薦[6]。但體外沖擊波的結石清除率主要決定于結石的大小，其成功率可以從＜10 mm結石的64.0%～84.0%急劇降低到10～20 mm結石的38.0%～66.0%[7]。在EL-NAHAS等[8]做的一項回顧性研究顯示，對于10～20 mm的腎下盞結石，FURS相對于ESWL具有更高的結石清除率和更低的再次治療率。

本研究中，盡管FURS組的平均結石長度要大于ESWL組（16.4 vs 15.8 mm），但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。FURS組的再次治療率明顯低于ESWL組（8.3% vs 44.7%），主要是因為FURS的手術方式是利用自然腔道直視下進行的操作，依靠鈥激光進行碎石，并可輔助套石籃對較大的結石進行處理，成功率較高，本次研究中3例FURS的二次手術，2例出血可能是鈥激光損傷腎盞黏膜導致。而ESWL組，只有42例行1次碎石，另有20例行2次碎石，14例行3次碎石，這可能與多種因素有關（包括肥胖、結石密度、化學成分）[9]，這些因素可能影響了ESWL的一次性成功率。FURS組的結石清除率明顯高于ESWL組（86.1% vs 61.8%），顯示FURS對于10～20 mm大小的腎下盞結石具有良好的治療效果，這與既往的對比研究結果相似[10-11]。

FURS相對于ESWL而言，其屬于侵入性操作，同時由于腎下盞解剖的特殊性，其手術時間相應延長，其并發癥的發生率也相應增高，本次研究中FURS并發癥發生率高于ESWL組（11.1% vs 7.9%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。其中腎臟黏膜出血和發熱是最常見的并發癥[12]，而兩組均沒有發生包括輸尿管撕脫和尿源性敗血癥在內的嚴重并發癥，說明這兩種手術方式均是安全的。另外，兩組接受二期手術的比例差異無統計學意義，ESWL和FURS均可作為各自的二期輔助治療方式，PCNL也是二期手術重要的選擇方式。

為了更好的評估兩組手術方式的可接受度，筆者依靠患者主觀評分量表，記錄患者的主觀評價。本研究表明，雖然FURS具有一定的侵入性和損傷性，但其獲得了患者更高的滿意度，同時也有更多的人愿意將來再次接受FURS的治療。ESWL不滿意度較高（44.7%）的原因可能是需要多次接受碎石。

FURS組的術后排尿癥狀評分明顯高于ESWL組，這與既往的結果相似[13]。FURS組超過80.0%的患者在術后經受了排尿不適的癥狀，侵入性操作是其中的一個原因，但筆者分析雙J管的置入是這個結果最主要的原因，4周去除雙J管后，患者排尿不適的癥狀明顯緩解。

綜上所述，對于長度為10～20 mm的腎下盞結石，FURS因為更高的結石清除率和較低的再次手術率優于ESWL，并且FURS能獲得更高的患者滿意度。

參 考 文 獻：

[1]BAS O, BAKIRTAS H, SENER N C, et al. Comparison of shock wave lithotripsy, flexible ureterorenoscopy and percutaneous nephrolithotripsy on moderate size renal pelvis stones[J].Urolithiasis, 2014, 42(2): 115-120.

[2]PEARLE M S, LINGEMAN J E, LEVEILLEE R, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less[J]. J Urol,2005, 173(6): 2005-2009.

[3]RESORLU B, ISSI Y, ONEM K, et al. Management of lower pole renal stones: the devil is in the details[J]. Ann Transl Med, 2016,4(5): 98.

[4]HAVEL D, SAUSSINE C, FATH C, et al. Single stones of the lower pole of the kidney. Comparative results of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 1998, 33(4): 396-400.

[5]BOZKURT O F, RESORLU B, YILDIZ Y, et al. Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J]. J Endouro, 2011, 25(7): 1131-1135.

[6]GERBER G S. Management of lower-pole caliceal stones[J]. J Endourol, 2003, 17(7): 501-503.

[7]KNOLL T, BUCHHOLZ N, WENDT-NORDAHL G. Extracorporeal shockwave lithotripsy vs. percutaneous nephrolithotomy vs.flexible ureterorenoscopy for lower-pole stones[J]. Arab J Urol,2012, 10(3): 336-341.

[8]EL-NAHAS A R, IBRAHIM H M, YOUSSEF R F, et al. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J]. BJU Int, 2012,110(6): 898-902.

[9]El-NAHAS A R, EL-ASSMY A M, MANSOUR O, et al. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography[J]. Eur Urol,2007, 51(6): 1688-1693.

[10]OZTURK U, SENER N C, GOKTUG H N, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy, shock wave lithotripsy, and retrograde intrarenal surgery for lower pole renal calculi 10-20 mm[J]. Urol Int, 2013, 91(3): 345-349.

[11]RESORLU B, UNSAL A, ZIYPAK T, et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones[J]. World J Urol, 2013, 31(6): 1581-1586.

[12]BABAK J, KASHI A H, MAZLOOMFARD M M, et al. Retrograde intrarenal surgery versus shock wave lithotripsy for renal stones smaller than 2 cm: a randomized clinical trial[J]. Urol J, 2016,13(5): 2823-2828.

[13]SINGH B P, PRAKASH J, SANKHWAR S N, et al. Retrograde intrarenal surgery vs extracorporeal shock wave lithotripsy for intermediate size inferior pole calculi: a prospective assessment of objective and subjective outcomes[J]. Urology, 2014, 83(5):1016-1022.