關節鏡輔助下球囊成形術在脛骨平臺骨折患者中的應用效果及對肢體功能的影響研究

單賢貞，周友龍，王銀海，徐宏偉，吳堅

（浙江大學醫學院附屬第二醫院長興分院 骨科，浙江 湖州 313100）

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，FTP）為骨科臨床治療中一種常見骨折類型，撞擊、交通事故、砸壓和墜落等為導致骨折發生的主要原因[1]。FTP為一種高能量損傷，通常患者會伴有膝關節韌帶、軟組織、半月板和滑膜等損傷，治療過程中，骨折復位、固定穩定的維持均存在較大難度[2]。對該類患者行傳統切開復位鋼板內固定治療，創傷大，術后恢復時間長，且安全性較低。因此，須加強對FTP更加有效、安全的治療方式進行深入研究。本研究主要探討將關節鏡下球囊成形術應用于FTP治療的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取68例于2015年4月-2016年8月在本院骨科接受手術治療的FTP患者作為對象。入選標準：擁有完整、有效臨床資料者，SchatzkerⅡ～Ⅳ型骨折膝關節囊完整且無開放性關節損傷者，無明顯手術禁忌證者。排除標準：開放性骨折，多發性骨折，腦外傷等重要臟器損傷，有嚴重心、肺功能障礙者，術前膝關節腫脹未消退者，全程支架外固定治療者，陳舊性骨折者。按照隨機數字表法，將68例患者分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。觀察組男22例，女12例；年齡20～67歲，平均（32.7±2.5）歲；致傷原因：交通事故傷18例，墜落傷9例，重物砸傷7例；受傷至入院時間為1～6 d，平均（3.4±0.6）d。對照組男20例，女14例；年齡19～69歲，平均（33.1±2.2）歲；致傷原因：交通事故傷17例，墜落傷10例，重物砸傷7例；受傷至入院時間為1～5 d，平均（3.3±0.5）d。在患者一般資料構成對比上，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者對研究內容知情同意并簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

根據隨機數字表法分組后，觀察組行關節鏡下球囊成形術進行復位，同時行小切口鋼板固定術。麻醉后，患者保持仰臥位，行常規關節鏡放置，仔細觀察受術者關節腔、骨折處、關節內軟組織狀況等，清除關節腔內積血。前后交叉、側副韌帶及半月板存在損傷者，行針對性修補。選擇于脛骨骨前外側近端行切口切開操作，于該切口近端橫行切開一個膝關節切口，行微創手術處理。外部皮質支撐結構為球囊擴張時，避免皮質破裂。臨時固定皮質骨螺釘可根據實際需要，對鋼板高度進行合理調整，將兩枚克氏針置入骨折塌陷平臺下方前后側，為后續操作創造更好條件。在C型臂透視下行定位，明確最佳的球囊進針角度，在X線引導下，將球囊放置于平臺塌陷中心部分，并保證其與周圍保持平行。憑借關節鏡對球囊擴張情況進行合理控制，并行相關操作。

對照組行傳統切開手術治療。患者取仰臥位，消毒、鋪巾、麻醉等常規操作。選擇于膝前外側行切口切開，順著半月板將關節囊打開，提出半月板，充分暴露關節面。關節面塌陷，且存在骨折劈裂者，行關節面、骨折復位，行固定，在C型臂透視下行復位和鋼板、螺釘固定。

術后兩組均給予足量抗生素抗感染，并根據患者術后恢復，指導患者進行早期康復鍛煉。

1.3 觀察指標及效果評估

①觀察術中出血量、手術時間和術后下床活動時間等相關手術指標；②隨訪12～24個月，平均（18.6±5.5）個月，根據改良美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）[3]，對患者術后膝關節功能恢復效果進行評估。優：HSS≥85分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜60分；③術前、術后均選用生活質量評價量表（short form 36 questionnaire，SF-36）對患者生活質量進行評估，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗對比分析；計數資料行χ2檢驗對比分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關手術指標比較

觀察組術中出血量、術后引流量、手術時間、下床活動時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組患者手術指標優于對照組。見表1。

2.2 兩組膝關節功能恢復效果比較

兩組患者術前膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后8個月，觀察組膝關節功能恢復優良率為92.18%，對照組為70.59%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質量改善效果比較

兩組術前生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后，觀察組SF-36中各維度評分均有明顯提高，且評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術指標情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

表1 兩組手術指標情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

組別 術中出血量/ml 手術時間/min 下床活動時間/d 術后引流量/ml對照組（n=34） 54.7±5.8 92.3±12.4 6.3±1.6 45.4±7.7觀察組（n=34） 46.7±7.4 83.5±10.5 4.8±1.5 38.8±7.9 t值 4.96 5.43 3.99 3.49 P值 0.001 0.000 0.001 0.001

表2 兩組患者膝關節功能恢復情況比較 例（%）Table 2 Comparison of the recovery of knee joint function between the two groups n（%）

表3 兩組術前和術后SF-36評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment between the two groups （score，±s）

表3 兩組術前和術后SF-36評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment between the two groups （score，±s）

組別 心理功能 生活狀態 軀體功能 社會功能術前觀察組（n=34） 33.6±5.8 31.8±4.6 22.8±4.3 34.3±5.6對照組（n=34） 32.2±5.4 30.8±4.4 22.7±4.5 34.7±5.6 t值 1.03 0.92 0.09 0.29 P值 0.676 0.404 0.521 0.487術后觀察組（n=34） 66.7±3.2 55.0±2.7 43.2±3.6 58.5±4.1對照組（n=34） 40.4±3.4 37.3±2.1 26.7±2.8 42.4±3.3 t值 32.84 30.17 21.10 17.84 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

FTP為一種由多種外傷引起的關節內骨折類型，在骨科臨床治療中較為常見。FTP發生后會對膝關節功能、穩定性產生嚴重影響，該類患者通常還會伴有一定程度的半月板、軟骨和韌帶等損傷，治療難度較大[4]。有報道指出，FTP發生后，如患者無法及時得到有效治療，可引發不可逆的膝關節功能障礙，導致患者身心健康遭受嚴重影響，降低患者生活質量[5]。手術治療方式的選擇對FTP治療、預后效果的提高均極為重要。目前，臨床上主要應用切開手術為治療FTP傳統方式。該種方式的應用能夠取得一定療效，但創傷較大，術中出血量較多。徐亞風等[6]研究均顯示，選用切開手術方式對FTP患者進行治療，術后患者往往無法進行早期康復鍛煉，延長患者康復時間。

應用切開手術對FTP患者進行治療時，能夠取得一定療效，但諸多研究結果均顯示手術安全性相對較差，預后效果受到一定影響[7-8]。本研究中，對照組患者接受切開手術治療后，膝關節功能恢復優良率僅為70.59%。關節鏡在關節疾病的臨床診斷及治療中均發揮著重要作用[7-8]。因此，關節鏡下行球囊成形術在FTP患者臨床治療中得到越來越廣泛的應用。該種術式的應用不僅可有效減輕手術創傷，減少術后引流量，縮短患者術后下床活動時間，同時還可促進患者術后膝關節功能得到更大程度的恢復。本研究中，選用關節鏡下球囊成形術方案對34例患者進行治療后，觀察組的術中出血量、術后引流量、手術時間和術后下床活動時間等均明顯優于對照組，所有患者術后均可及時行早期功能康復鍛煉。

與切開手術相比，關節鏡下球囊成形術應用于FTP治療的優勢主要體現在如下幾個方面：①創傷微小，可對關節內實施有效清理，了解關節內結構損傷情況，并及時給予針對性處理；術中，能夠細致觀察到骨折塌陷復位情況，同時可直接觀察球囊的擴張情況，并對其擴張程度進行有效控制，這可有效預防脛骨平臺抬高不足、抬高過度等情況發生，使脛骨平臺解剖復位效果更加理想，保證關節面的平整性[9]；②行球囊擴張，能夠獲得強度支撐，大大降低關節面部位發生再次塌陷風險；患者術后可進行早期功能康復鍛煉，有效降低術后并發癥發生率，加快患者康復速度；③對不穩定性脛骨平臺骨折患者行手術治療后，患者能夠及時行早期膝關節功能康復鍛煉，促進其功能得到更大程度恢復；通過實施膝關節鍛煉，關節囊滑液分泌可得到有效刺激，使關節面得到潤滑，為關節面軟骨提供營養，有效預防關節周圍軟組織攣縮發生[10-11]；④微創解剖鎖定鋼板內固定的實施具有靈活性，可促進骨折處血運破壞得到有效減少，縮短手術操作時間，有效預防感染及關節不穩、創傷性關節炎等嚴重并發癥的發生，使患者術后能夠進行早期康復運動鍛煉，加快骨折愈合速度，降低術后殘疾率。同時，在關節活動期間，骨折界面會產生一定應力，該應力有利于軟骨缺損處間充質細胞向軟骨細胞轉化，進而使患者關節面功能、膝關節功能可在較短時間內盡快恢復，預防骨性關節炎發生[12]。在關節鏡下對FTP患者行球囊成形術治療，同時具備關節鏡手術、球囊成形術兩種術式的優勢，因而能夠取得更理想的效果。李冬堯等[13]研究結果顯示，與傳統切開手術相比，應用關節鏡下小切口手術對脛骨平臺骨折患者進行治療，能夠獲得更加理想的膝關節功能恢復效果，且可促進患者生活質量得到更大程度提高。張會久等[14]研究也表明，選用關節鏡輔助下微創手術方式對脛骨平臺骨折患者進行治療，患者骨折愈合效果更加理想，膝關節功能恢復優良率高達94.53%。本研究顯示，對觀察組患者行關節鏡下球囊成形術治療后，觀察組膝關節功能恢復優良率為92.18%，明顯高于對照組的70.59%，且術后生活質量評分明顯高于對照組。由此可知，行關節鏡下球囊成形術治療，可促進FTP患者肢體功能得到更大程度好轉，可使患者生活質量得到有效提高。值得注意的是該種術式主要適用于簡單類型的脛骨平臺骨折，不適用于復雜、粉碎、后側平臺骨折患者的治療。在嚴格手術適應證及禁忌證的基礎上選擇合理的術式實施治療才能保證治療效果得到有效提高。

綜上所述，對FTP患者行關節鏡輔助下球囊成形術治療，能夠取得更加理想的療效，促進患者肢體功能得到更大程度改善，對患者術后生活質量的提高具有重要意義。因此，該種治療方式具有較高的推廣應用價值。

參 考 文 獻：

[1]童哲, 李鈞, 梁水彬, 等. 關節鏡鏡檢下的牽引復位手術與傳統開囊復位手術治療外側或單側脛骨平臺骨折的對比研究[J]. 中國內鏡雜志, 2017, 23(3): 79-82.

[1]TONG Z, LI J, LIANG S B, et al. Comparative study of unilateral or bilateral arthroscopic examination of traditional open surgery and drawed reset sac surgery tibial plateau fractures[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23 (3): 79-82. Chinese

[2]趙建根, 謝陶敢, 馬超. 經膝關節鏡引導小切口手術治療脛骨平臺骨折療效及對膝關節功能和生活質量的影響[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(4): 81-85.

[2]ZHAO J G, XIE T G, MA C. Effect and impact on knee joint function recovery and life quality of small incision surgery guided by knee arthroplasty for patients with fractures of tibial plateau[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(4): 81-85. Chinese

[3]KIM P C, LEE C R, AN K C, et al. Predictors of reduction loss in tibial plateau fracture surgery: focusing on posterior coronal fractures[J]. Injury, 2016, 47(7): 1483-1487.

[4]陸圣君, 廖全明, 王克軍. 前外側入路排釘技術治療單純后外側脛骨平臺骨折療效觀察[J]. 中國修復重建外科雜志, 2017,31(3): 382-384.

[4]LU S J, LIAO Q M, WANG K J. Efficacy observation of simple posterolateral tibial plateau fractures treated by anterior lateral approach[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2017, 31(3): 382-384. Chinese

[5]魏文強, 張會久, 李雨佳. 關節鏡下微創內固定結合術后早期綜合康復鍛煉治療27例脛骨平臺骨折的療效[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(8): 46-51.

[5]WEI W Q, ZHANG H J, LI Y J. Arthroscope assisted percutaneous plate fixation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of tibial plateau fractures(27 cases)[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(8): 46-51. Chinese

[6]徐亞風, 羅從風, 唐波, 等. 經關節截骨治療創傷后脛骨平臺骨折內翻畸形[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(2): 176-180.

[6]XU Y F, LUO C F, TANG B, et al. Treatment on tibial plateau fractures varus deformity after traumatic by periarticular osteotomies[J]. Orthopedic Journal of China, 2015, 23(2): 176-180. Chinese

[7]ELSOE R, LARSEN P. Asymmetry in gait pattern following bicondylar tibial plateau fractures-a prospective one-year cohort study[J]. Injury, 2017, 48(7): 1657-1661.

[8]賀洪輝, 向亮, 陸細紅. 關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折15例療效分析[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(7): 772-774.

[8]HE H H, XIANG L, LU X H. Efficacy of tibial plateau fractures combined with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture treated by arthroscopy: analysis of 15 cases[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(7): 772-774. Chinese

[9]董澤民, 馬信文, 邊紹清. 不同外科治療方案在脛骨平臺骨折不愈并發慢性感染患者中的療效[J]. 中華醫院感染學雜志,2017, 27(6): 1337-1340.

[9]DONG Z M, MA X W, BIAN S Q. Therapeutic effect of different surgical treatment schemes on unhealed tibial plateau fracture combined with chronic infections[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2017, 27(6): 1337-1340. Chinese

[10]朱衛潔. 關節鏡監視下脛骨平臺骨折的微創治療[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(20): 1917-1918.

[10]ZHU W J. Minimally invasive treatment for tibial plateau fractures monitored by arthroscopic[J]. Orthopedic Journal of China, 2015,23(20): 1917-1918. Chinese

[11]徐大啟, 陳華斌, 戴祝, 等. 關節鏡輔助微創治療B型脛骨平臺骨折的長期療效分析[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(12):1311-1315.

[11]XU D Q, CHEN H B, DAI Z, et al. The long-term effect of arthroscopic assisted minimally invasive treatment of type B tibial plateau fractures[J]. China Journal of Endoscopy, 2015,21(12): 1311-1315. Chinese

[12]MOMAYA A M, HLAVACEK J, ETIER B, et al. Risk factors for infection after operative fixation of tibial plateau fractures[J].Injury, 2016, 47(7): 1501-1505.

[13]李冬堯, 張會久, 胡雅光. 關節鏡輔助下經皮內固定與傳統切開復位內固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效對比[J]. 中國內鏡雜志, 2017, 23(6): 58-65.

[13]LI D Y, ZHANG H J, HU Y G. Comparison of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation for tibial plateau fractures of SchatzkerⅠ～Ⅳ[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(6):58-65. Chinese

[14]張會久, 胡雅光, 韓露, 等. 關節鏡輔助下經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折27例療效觀察[J]. 中國內鏡雜志, 2014,20(2): 183-188.

[14]ZHANG H J, HU Y G, HAN L, et al. Arthroscopic assisted percutaneous plate fixation in the treatment of tibial plateau fractures: a study of 27 cases[J]. China Journal of Endoscopy,2014, 20(2): 183-188. Chinese