尼卡地平聯合小劑量咪達唑侖對眼科老年高血壓患者圍術期血流動力學及兒茶酚胺的研究*

張 莉，王茂華，劉玉林△，朱富祖

(1.四川省瀘州市人民醫院麻醉科 646000；2.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川瀘州 646000)

眼科手術以高齡患者居多，且合并高血壓者比例較大[1-3]。臨床合并高血壓的手術患者即使術前經過正規的抗高血壓治療，血壓控制良好，但仍有較多患者入手術室后血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，如暫停手術回到病房后血壓又恢復正常，導致患者病情延誤、住院時間延長，加重患者心理負擔和經濟負擔，進而產生不滿情緒，妥善處理該類患者是麻醉醫師和眼科醫師面臨的難題?，F探討圍術期老年高血壓患者實施眼科手術時應用咪達唑侖聯合尼卡地平或硝酸甘油的臨床效果，比較術中患者血流動力學和血漿兒茶酚胺的變化，并對2種血壓控制方法進行綜合療效評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇西南醫科大學附屬醫院2016年9-12月合并Ⅱ～Ⅲ級圍術期高血壓的老年眼科手術患者60例，根據美國麻醉師協會(ASA)分為Ⅱ～Ⅲ級，年齡大于或等于65歲，體質量45～80 kg，身高148～173 cm。將患者隨機分為2組：咪達唑侖+尼卡地平組(A組)、咪達唑侖+硝酸甘油組(B組)，每組30例。所有患者術前無嚴重肝、腎功能障礙，無中樞神經系統疾病，無嚴重貧血，對本研究藥物不過敏，無青光眼，無醛固酮增多癥、嗜絡細胞瘤、腎動脈狹窄引起的繼發性高血壓。本研究方案在實施前已經過前期臨床預實驗，并充分征求心內科、眼科等相關專家意見，制定妥善的應急預案，并報請該院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、無損血壓測量(NIBP)、血氧飽和度(SPO2)，開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，用鼻導管吸氧，氧流量2～3 L/min。術前10 min靜脈緩推咪達唑侖1、5 min后血壓低于180/110 mm Hg行手術治療，血壓高于或等于180/110 mm Hg暫停手術。(1)A組：術前5 min給予尼卡地平0.5～5 μg/(kg·min)靜脈泵入；(2)B組：術前5 min給予硝酸甘油0.1～1.0 μg/(kg·min)泵入。根據血壓、HR調整泵入速度。手術醫師消毒鋪巾，用鹽酸奧布卡因表面麻醉，2%鹽酸利多卡因+0.75%鹽酸左旋布比卡因1∶1，4 mL眼球后注射麻醉下完成眼科手術。

1.3觀察指標 觀察并記錄2組患者給藥前(T0)、給藥后5 min(T1)；注射局麻藥時(T2)；手術5(T3)、10(T4)、30 min(T5)；術畢(T6)；術后1(T7)、6 h(T8)的無創袖帶收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、心率收縮壓乘積(RPP)，并于T0及T6時采集靜脈血檢測血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(D)。觀察術中和術后惡心、嘔吐、低血壓等不良反應，術后24 h內發生的腦卒中、心肌梗死、眼內出血2次手術等不良事件。

2 結 果

2.12組患者的一般資料結果比較 2組患者的性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料結果比較(n=30)

2.22組患者各時間點各指標結果比較 2組患者的基礎SBP、DBP、HR、RPP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A、B組組內T1～T8時點SBP、DBP、RPP與T0比較，差異有統計學意義(F=5.216,P<0.05)，A組T1～T8時點HR與T0比較，差異有統計學意義(F=3.404,P<0.05)。2組SBP、DBP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，A組HR、RPP顯著低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點各指標結果比較

注：與同組T0比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表3 2組患者不同時間點E、NE、D結果比較

注：與同組T0比較，aP<0.05，與B組間比較,bP>0.05

2.32組患者不同時間點血漿兒茶酚胺結果比較 2組患者的基礎E、NE、D比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組組內E、NE、D在T6時點顯著低于T0，差異有統計學意義(P<0.05)；2組間E、NE、D比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.42組患者不良反應結果比較 B組患者1例發生術后頭疼，2組不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h無1例患者發生腦卒中、心肌梗死、眼內出血2次手術等不良事件。

3 討 論

圍術期高血壓是外科常見的合并癥，有研究報道，高血壓患者雖然進行了藥物治療，但血壓達標率小于30%,特別是老年患者[4]。在美國，高血壓影響了(60%～70%)70歲以上人群的生活。2002年中國60歲以上人群高血壓患病率占49.1%，而眼科手術中老年高血壓患者所占比例也較大。由于眼科手術的麻醉方式多為局部麻醉，患者在清醒狀態下進行手術治療，常因手術室陌生環境和對手術的恐懼、焦慮而產生應激反應，引起交感興奮導致兒茶酚胺分泌增加，致使高血壓患者血壓顯著升高，部分患者入手術室后收縮壓可高于200 mm Hg。PAUL 等[5]研究表明，收縮壓大于180 mm Hg或舒張壓大于110 mm Hg的低風險患者，在術前靜脈注射β-受體阻滯劑和苯二氮卓類藥物降低血壓(≤20%)較合理，而β-受體阻滯劑在圍術期應用的爭議較多，如GUAY等[6]和DAI等[7]分別進行的Meta分析都報道圍術期應用β-受體阻滯劑增加了中風的風險。有研究顯示，咪達唑侖起效迅速，作用時間短，易于控制，對呼吸循環影響小[8]。尼卡地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，是一種選擇性的腦血管及心血管擴張藥，其臨床藥理研究及作用機制顯示對心肌有保護作用，可以安全使用于老年患者[9-12]。硝酸甘油是近百年使用的金典血管擴張劑，通過作用于血管平滑肌的硝酸酯受體及前列腺素受體，迅速降低心臟前負荷，但其臨床耐藥性及頭痛等不良反應在一定程度上限制其應用[13-14]。因此本研究選擇咪達唑侖分別聯合尼卡地平和硝酸甘油分析其安全性和實用性。

本研究結果表明，A組患者術中HR、RPP均低于B組(P<0.05)，并通過計算RPP顯示，入手術室時2組患者均高于15 000 mm Hg，給予藥物干預后呈下降趨勢，其中A組術中低于12 000 mm Hg，說明咪達唑侖聯合尼卡地平可顯著降低RPP從而減少心肌氧耗量，減少心肌缺血的發生率。

圍術期高血壓常因緊張、焦慮、恐懼等心理應激反應引起，導致交感神經系統興奮,造成兒茶酚胺水平升高，兒茶酚胺增加致使外周血管阻力升高引起高血壓[15]。本研究通過2種方法觀察老年高血壓患者血漿兒茶酚胺水平，結果證實2組患者術后E、NE、D水平顯著低于術前(P<0.05)，提示該治療可減輕患者的應激反應，減少兒茶酚胺的分泌。

綜上所述，咪達唑侖聯合尼卡地平和硝酸甘油對血壓高于160/90 mm Hg的老年人群實施干預，特別是入手術室后血壓高于或等于180/110 mm Hg的高危人群提供有效的降壓治療，可保證眼科手術的順利實施，并通過觀察血漿兒茶酚胺水平的變化，發現其降低了應激反應。本研究結果表明，尼卡地平聯合咪達唑侖可顯著降低HR、RPP并維持在正常水平，其效果優于硝酸甘油。

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