TCD聯(lián)合MRA檢測在短暫性腦缺血治療前后的應(yīng)用價值

何 明，馬飛月 ，曹凌浩

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200020)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見的心腦血管疾病，是腦部反復(fù)發(fā)生的血液局部供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦部神經(jīng)功能短暫性缺損(包括知覺、記憶力、運動、言語等)的疾病，也是中老年人常見的腦血管疾病，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)-過性供血不足[1-2]。大量研究表明，發(fā)生TIA過后的一段時間，患者發(fā)生缺血性腦卒中及心肌梗死的危險性大幅增加[3]。TIA具有發(fā)作時間短、恢復(fù)快、癥狀輕及短期后遺癥少等特點。TIA作為一種常見的臨床綜合征，由不同病因引起的臨床病癥具有差異性，相應(yīng)的治療與預(yù)后手段也具有差異性，因此明確TIA的病因顯得至關(guān)重要[4]。傳統(tǒng)CT對TIA患者的診斷效果較差，進一步腦血管檢查易被患者忽視或拒絕，進而延誤早期診斷和干預(yù)治療。我國TIA患者約為70%～80%合并頸部或顱內(nèi)動脈血管狹窄、閉塞，目前臨床能直接顯示腦部動脈血管的檢查有數(shù)字減影血管成像(DSA)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等[5]。DSA是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有輻射損傷，屬于有創(chuàng)檢查，費用昂貴；CTA檢查圖像清晰但需靜脈注射大量的含碘造影劑，且患者存在X光線輻射損傷；TCD及MRA均不需造影劑、無創(chuàng)檢查、無輻射損傷，是患者首選的檢查方法。現(xiàn)探討TCD聯(lián)合MRA檢測在TIA治療前后的臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2016年4月該院神經(jīng)內(nèi)科診治的80例TIA患者，男48例，女32例，年齡40～78歲，平均年齡(61.37±12.64)歲。均符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(2011版)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。全部患者入院均經(jīng)過頭部CT掃描和神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷，實驗室及影像學(xué)證實確診，頸內(nèi)動脈(ICA)系統(tǒng)的TIA患者46例，椎-基底動脈(VB)系統(tǒng)的TIA患者39例。臨床癥狀：患者多表現(xiàn)為知覺減退、肌力及肌張力降低；部分患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，言語不清；少數(shù)患者出現(xiàn)視力不清。入選標(biāo)準(zhǔn)：典型TIA發(fā)作神經(jīng)缺損癥狀，發(fā)作時間數(shù)分鐘至1 h，24 h內(nèi)完全恢復(fù)，無認(rèn)知功能障礙能配合檢查。80例患者均無顱腦損傷，無既往腦部手術(shù)史，無顱內(nèi)感染、占位性病變，無脊髓病變等。

1.2研究方法 所有患者入院均進行TCD和MRA檢查，TCD檢查后1周內(nèi)進行MRA檢查，然后進行治療。病因治療糾正不良生活習(xí)慣、低鹽飲食、低脂飲食等，藥物治療為抗血小板治療、抗凝治療、舒張血管治療及并發(fā)癥治療。治療2周后復(fù)查TCD和MRA。

1.2.1TCD檢查 使用德國EME Companion經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2、4 MHZ)對顱內(nèi)外各血管進行檢測，必要時加做眶窗檢查眼動脈和頸內(nèi)動脈虹吸部。TCD診斷各血管狹窄和閉塞，標(biāo)準(zhǔn)參照PI、RI及血流速度正常參考值[7]。

1.2.2MRA檢查 采用德國西門子公司1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，進行3DTOF-MRA成像檢查。掃描參數(shù)選擇3DFFE序列，掃描層厚1.0 mm，TR/TE：3.2 ms/32 ms，F(xiàn)OV：256 mm×256 mm。將采集的數(shù)據(jù)傳輸至工作站進行處理。根據(jù)NASCET腦血管狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級：狹窄率小于50%為輕度狹窄；50%～<70%為中度狹窄；70%～<100%為重度狹窄；100%或未見顯影為閉塞[8]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MRA檢查結(jié)果

2.1.1TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞結(jié)果 80例患者檢出68例血管狹窄或閉塞的動脈共166支。單純顱內(nèi)動脈病變者23.75%(19/80)，單純顱外動脈病變者26.25%(21/80)，顱內(nèi)外血管病變者28.75%(23/80)。46例ICA系統(tǒng)的TIA患者有41例共96支動脈血管病變，其中單純顱內(nèi)動脈病變者18例，單純顱外動脈病變者12例，顱內(nèi)外動脈多發(fā)病變者11例。31例VB系統(tǒng)的TIA患者有27例共70支動脈血管病變，其中單純顱內(nèi)動脈病變者2例，單純顱外動脈病變者13例，顱內(nèi)外動脈多發(fā)病變者16例。ICA系統(tǒng)的TIA患者發(fā)生單純顱內(nèi)血管病變的比例高于VB系統(tǒng)(P<0.05)；VB系統(tǒng)的TIA患者發(fā)生顱內(nèi)外多發(fā)血管病變的比例高于ICA系統(tǒng)患者(P<0.05)。見表1。

2.1.2ICA系統(tǒng)與VB系統(tǒng)的TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄結(jié)果 80例TIA患者顱外動脈病變者57.83%(96/166)，顱內(nèi)動脈病變者42.17%(70/166)；ICA系統(tǒng)的TIA患者顱內(nèi)動脈病變者高于顱外動脈病變者，VB系統(tǒng)的TIA患者顱外動脈病變者高于顱內(nèi)動脈病變者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞結(jié)果(n)

表2 ICA系統(tǒng)與VB系統(tǒng)的TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄結(jié)果(n)

2.1.3TIA患者動脈狹窄或閉塞位置與年齡的相關(guān)性 TIA患者年齡小于50歲的單純顱內(nèi)血管病變高于50歲以上者，≥50歲的TIA患者單純顱外血管病變和顱內(nèi)外動脈多發(fā)高于50歲以下者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 TIA患者動脈狹窄或閉塞位置與年齡的相關(guān)性[n(%)]

2.2TCD檢查結(jié)果 80例TIA患者TCD檢查有71例存在血管病變，TCD共檢查血管876支，血管正常684支，發(fā)生動脈狹窄或閉塞病變192支，以MRA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)計算顯示TCD的檢測靈敏度為70.48%，特異度為89.44%。見表4。

表4 2種檢測結(jié)果比較(n)

2.3TCD聯(lián)合MRA檢查結(jié)果 80例TIA患者TCD聯(lián)合MRA共查出79例存在血管病變，陽性率[98.75%(79/80)]明顯高于MRA[85%(68/80)]和TCD[88.75%(71/80)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

TIA是神經(jīng)內(nèi)科常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種多病因的綜合征，是腦卒中及心肌梗死的重要危險因素[9-10]。TIA臨床表現(xiàn)：感覺障礙、言語不清、肢體癱瘓等。發(fā)病機制：血流動力學(xué)危象學(xué)說，血液異常，微栓子學(xué)說及血管痙攣，其中最常見的是微栓子學(xué)說和血流動力學(xué)學(xué)說。TIA患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯高于健康者，頸動脈的狹窄程度、斑塊及斑塊性狀都與TIA及腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[11]。動脈粥樣硬化引起的血管狹窄與閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的主要原因之一。有研究顯示，我國腦卒中患者約70%～90%為缺血性腦血管疾病，腦動脈硬化是其發(fā)病的重要原因[12]。積極尋找TIA的病因，早期診斷直接影響患者的治療和預(yù)后。

目前DSA仍是診斷顱內(nèi)外血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，對腦血管顯示效果較好，也是術(shù)前介入治療的評價標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)檢查，費用高昂，操作復(fù)雜，患者接受程度不如TCD、血管彩超、MRA等無創(chuàng)檢查，尚不能作為臨床常規(guī)的檢查手段[13-14]。作為無創(chuàng)檢查手段，雙功能超聲已成為檢查TIA顱動脈狹窄或閉塞的首選方法，其不僅可對血流動力學(xué)進行觀察，還可對血管直徑、管壁及是否有斑塊形成進行綜合分析。TCD通過檢測血流方向和血流速度，觀察頻譜變化而評價血管閉塞和狹窄，以及引起的顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，對TIA患者的診斷和療效評估具有重要的臨床價值。本組研究結(jié)果表明，TCD檢查異常71例，陽性率88.75%(71/80)，說明TIA患者顱內(nèi)存在廣泛的血流動力學(xué)改變。椎-基底動脈由于檢查位置和技術(shù)，以及血管變異較多，TCD對其特異度和靈敏度較低[15-16]。其次TCD主要依靠血流的頻譜聲譜變化，檢測血管血流方向和速度而評價血管病變，其檢測結(jié)果在一定程度上依賴醫(yī)師的經(jīng)驗、知識、技術(shù)及受顱骨聲窗影響較大，具有一定的局限性，因此需要與血管造影等客觀結(jié)果進行對照和參考[17-18]。總之，TCD可用于腦血管造影前評估腦血液循環(huán)，其具有無創(chuàng)、廉價、快捷、可重復(fù)檢查及連續(xù)長期的動態(tài)觀察等獨特優(yōu)勢。MRA以其無創(chuàng)和檢查圖像的清晰直觀性，越來越受到臨床的重視和廣泛應(yīng)用。MRA可進行層厚小于1 mm的薄層掃面，其成像具有很高分辨率，對腦部和頸部血管的顯示效果極佳，對顱內(nèi)大、中動脈的顯示效果幾乎與DSA相當(dāng)。但MRA對血管狹窄也有一定的誤差，對層內(nèi)流、滿流速及渦流等顯示效果較差，主要表現(xiàn)為夸大了狹窄程度。MRA聯(lián)合TCD檢測可起到很好的相互彌補作用。本研究結(jié)果顯示，80例TIA患者經(jīng)TCD檢查有71例存在血管病變，TCD共檢查血管876支，血管正常684支，發(fā)生動脈狹窄或閉塞病變192支，以MRA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)計算顯示TCD的檢測靈敏度為70.48%，特異度為89.44%，特異度及靈敏度均低于MRA。TCD聯(lián)合MRA檢查陽性率[98.75%(79/80)]明顯高于MRA[85%(68/80)]和TCD[88.75%(71/80)]。

綜上所述，TCD聯(lián)合MRA檢測TIA患者，可有效提高血管病變的準(zhǔn)確率和檢出率，為早期的診斷防治及治療后的療效評價提供了可靠的依據(jù)，具有較高的臨床價值。

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