選擇性上肢肌皮神經、正中神經部分切斷術治療肘腕痙攣型腦癱的研究

賀 峰,丁勝超，賈繼明

(航天中心醫院神經外科,北京 100049)

小兒腦性癱瘓是指從出生后1個月內腦發育尚未成熟階段，由于非進行性腦損傷所致的以姿勢各運動功能障礙為主的綜合征，是小兒時期常見的中樞神經障礙綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙，以及視覺、聽覺、語言障礙等癥狀。腦癱是以姿勢發育與運動障礙為主要表現的一類綜合征，常合并認知、交流、行為、感覺、感知、抽搐等其他障礙[1]。臨床腦癱患兒很多(60%～70%)都屬痙攣型腦癱患兒[2]。運動神經元損傷后出現的陽性表現之一便是痙攣，依賴性肌張力升高伴腱反射亢進是其一大特征。痙攣型腦癱患兒不僅存在肢體痙攣性，且還可能發生關節攣縮變形等一些并發癥[3]。抗痙攣治療對痙攣型腦癱患兒無疑是一個關鍵的決策，臨床常用的治療方法包括康復治療、藥物治療、中醫療法、小兒腦癱運動療法，均具有一定的效果，但不能完全治愈。本研究采用手術治療方法，是目前對腦癱治療方案的新探索，現探討選擇性外周神經縮窄術治療。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年3月至2015年3月該院33例患兒臨床資料，男20例,女13例，年齡5～14歲,平均年齡(4.44±0.38)歲，均按照《2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會》的診斷標準確診為肘腕痙攣型腦癱[4]。肘關節痙攣14例，腕關節痙攣9例，肘腕同時痙攣10例；30例合并上肢病理特征陽性；29例肘關節主動伸直小于1 400,23例腕關節背伸小于200；按綜合痙攣量表(CSS)評分：13～16分13例，10～12分18例，7～9分11例；所有患兒均未接受過選擇性脊神經后根切斷術或周圍神經選擇性切斷術。

1.2方法 所有患兒均為全身麻醉，取仰臥體位,患肢外展,手術切口定位在上臂肱二頭肌內側中上處1/3的交界處，長度約為3 cm，劃開后沿肌間隙銳性分離使肌皮神經與正中神經充分暴露，借助顯微鏡找到肌皮神經至肱二頭肌、肱肌的分支，然后將神經外膜剪開，并將神經分為4～6束,以0.05～0.10 mA電流對神經進行刺激,了解肌肉的收縮情況，切斷閾值小的分支，為防止神經再生，切除長度控制約為10 mm，切除比例約為50%～75%。肌皮神經部分切斷14例，正中神經部分切斷9例，肌皮神經與正中神經部分切斷10例。最后采用可吸收線對肌肉皮下進行逐層縫合。

1.3觀察指標 (1)隨訪觀察：術后對每例患兒隨訪至少1年，了解患兒術前術后的痙攣程度、肘腕活動度、腱反射亢進及病理放射等變化情況。同時采用文獻[5]對腦癱兒童生活質量問卷(CPQOL)，分別于術前及術后1年對患兒進行生活質量的評估。(2)生活質量評價：采用中文版CPQOL評價，通過詢問兒童家長了解兒童有關家庭、朋友、健康、學校狀況等方面的感受，分為7 個分區，包括社會福祉和受容度、功能、參與能力與軀體健康、情緒健康與自尊、獲得服務、疼痛與殘障的影響、家庭健康，共66 個項目，每個項目需要家長圈出最符合孩子感受的數字，“0”為非常不高興，“1”為不高興，“2”為既不高興也沒不高興，“3”為高興，“4”為非常高興，每個區通過轉換后總分10分。由經過專業培訓的調查員進行調查，2人/組。

2 結 果

2.1患兒術前術后神經功能評估結果比較 患兒經過手術治療肌張力顯著降低，痙攣程度明顯減輕，主動活動度有效改善，未出現明顯的手術并發癥。見表1。

表1 患兒術前術后神經功能評估結果比較

注：與術前CSS評分比較，t=7.14，*P<0.01；與隨訪6個月肘關節改善率比較，χ2=4.33，#P<0.05；―表示無數據

2.2患兒術前術后生活質量結果比較 患兒術后隨訪1年的生活質量比術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患兒術前術后生活質量各維度評分結果比較分)

注：*與術前各維度評分比較，t1=5.14，t2=6.07，t3=6.22，t4=5.33，t5=5.84，t6=6.11，*P<0.05

3 討 論

肘、腕關節屈曲痙攣是痙攣型腦癱十分常見的表現，抗痙攣治療是對痙攣型腦癱患兒康復的關鍵決策[6]。目前，A型肉毒毒素注射治療、肌腱松解術及選擇性脊神經后根切斷術或周圍神經選擇性切斷術是臨床應用較多的改善痙攣的方法[7]。杜愛民等[8]通過切斷腦強直貓的脊髓神經后根緩解其痙攣，由此闡述了痙攣與肌張力之間存在的內在生理聯系。沖動刺激肌肉后，肌肉內牽張感受器肌梭與腱器官會將其通過Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維興奮脊髓前角α運動神經元，再通過反射傳神經纖維協調肌和拮抗肌運動,維持正常的肌張力[9-10]。如無異常，在高級神經中樞調控下，牽張反射程度在合理的范圍內，但腦癱患者由于存在腦組織運動神經元損傷，無法正常調控牽張反射，所以出現過度牽張反射,此時協同肌與拮抗肌間運動平衡狀態被打破，引起痙攣發生。手術治療痙攣狀態的思路可從增加對脊髓α運動神經元的抑制入手，也可從阻斷牽張反射環路作為切入點，最終目的都是減小肌肉的興奮性，緩解痙攣，提高肢體的運動功能[11-12]。

選擇性上肢肌皮神經、正中神經部分切斷術主要切斷的是部分肌支，由于切斷的是牽張反射的部分傳入神經、傳出神經，并使部分反射弧被打斷，因此肌張力有所減小，主動肌與拮抗肌間的平衡狀態得到一定的恢復，痙攣狀態得到改善[13-14]。選擇性周圍神經部分切斷術具有創傷小、并發癥少、療效滿意的優點，特別是對癥狀單一、痙攣局限的患者比較適用[15]。

痙攣型腦癱患兒由于存在肢體姿勢怪異、運動功能障礙等情況，所以其生活質量與常人有很大差異，常處于折磨與痛苦的境況中，生活質量低下。選擇性周圍神經部分切斷術能有效改善肘腕痙攣型腦癱患兒的痙攣狀態，提高生活質量。本研究隨訪1年的結果顯示，患兒對朋友和家人感覺、對健康狀況感覺、對參加各種活動感覺等評分都明顯提高，反映術后生活質量逐漸改善。本研究結果與相關研究結果相似，可作為參考指標或依據[16]。

綜上所述，采用選擇性上肢肌皮神經、正中神經部分切斷術對肘腕痙攣型腦癱患兒進行治療，可行性高，能有效緩解肘腕痙攣狀態，減小殘障程度，對提高患兒生活質量起到重要的作用。

參考文獻

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