聯合檢測乳酸和N-末端腦鈉肽前體對慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭的研究

李湘榮

(江蘇省常州市金壇區人民醫院呼吸內科 213200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)嚴重危害人們的健康，不完全可逆的氣流受限為其特征,且氣流受限一般呈進行性發展，病理特點為慢性支氣管炎、肺氣腫等[1-2]。在我國，≥40歲人群COPD患病率達到8.2%。2012年，COPD導致的病死例數已占全球各類病死數的6%，給社會和個人帶來沉重的負擔[3]。COPD患者常合并慢性呼吸衰竭，出現低氧血癥，嚴重者造成體內酸堿平衡紊亂，是引起病死的重要原因，但其有效的治療方式仍較少。乳酸和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)已被發現和COPD密切相關[4-5]。現探討聯合檢測乳酸和NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭的嚴重程度判斷及預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月該院住院的COPD合并慢性呼吸衰竭患者63例，男40例，女23例。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標準。(2)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。(3)意識清楚，無精神疾病。排除標準：(1)其他疾病引起的呼吸衰竭。(2)合并肺部其他疾病，如肺栓塞、支氣管擴張、肺膿腫等。(3)肺外性心血管疾病。(4)急性呼吸衰竭。(5)精神、智力或思維異常無法配合者。

1.2方法 入院后由主治醫師記錄患者一般情況，并完成慢性阻塞性肺疾病癥狀評分(CAT)[6]。CAT評分共8項指標：咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、精力、睡眠、運動耐力、日常運動影響。由患者獨立完成每個項目并進行評分，每個項目0～5分，CAT總分為0～40分。0～10、11～20、21～30、31～40分分別判斷為“輕微影響”“中等影響”“嚴重影響”“非常嚴重影響”。入院后第2天采集患者動脈血檢測乳酸和靜脈血檢測NT-proBNP。所有患者出院后均經電話隨訪確認30 d內生存或病死信息，并除外與COPD合并呼吸衰竭非相關性病死。出院前予患者再次檢測乳酸和NT-proBNP水平，預后分析患者最后1次乳酸和NT-proBNP檢測數值。根據該院乳酸和NT-proBNP參考值范圍，乳酸大于1.8 mmol/L為陽性，NT-proBNP>480 pg/mL為陽性。

2 結 果

2.1CAT評分各組患者一般資料 63例COPD合并慢性呼吸衰竭患者CAT評分0～10、11～20、21～30、31～40分分別為0、19、23、21例，總體評分較高。各CAT評分組的平均年齡和體質量差異無統計學意義(P>0.05)。21～30分組患者住院和出院后30 d內隨訪期間病死6例，病死率26.1%；31～40分組病死7例，病死率33.3%。見表1。

表1 CAT評分各組患者一般資料

注：―表示無數據

2.2乳酸與NT-proBNP和COPD病情嚴重度的相關性 各評分組之間乳酸和NT-proBNP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。CAT評分越高，乳酸、NT-proBNP水平越高。乳酸和NT-proBNP指標能反映COPD患者的病情嚴重程度。見表2。

表2 乳酸與NT-proBNP和COPD病情嚴重度的相關性

注：―表示無數據

2.3乳酸與NT-proBNP和COPD合并慢性呼吸衰竭預后的相關性 COPD合并慢性呼吸衰竭存活組(50例)患者的乳酸和NT-proBNP水平分別為(2.03±0.31)mmol/L和(631.57±42.85)pg/mL；病死組(13例)乳酸和NT-proBNP達到(4.95±0.46)mmol/L和(1 478.58±120.63)pg/mL，較存活組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。乳酸和NT-proBNP升高，提示COPD合并慢性呼吸衰竭預后不佳。

2.4乳酸與NT-proBNP聯合檢測對COPD合并慢性呼吸衰竭病情和預后的相關性 乳酸和NT-proBNP單陽性組45例，CAT評分21～40分，“嚴重影響”和“非常嚴重影響”約為62.2%，病死率24.4%；乳酸和BNP雙陽性患者33例，CAT評分21～40分約為84.8%，病死率為36.4%。雙陽性組COPD合并慢性呼吸衰竭患者病情嚴重比例及病死比例比單陽性組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

據研究調查，呼吸系統疾病在病死率中呈下降趨勢，但COPD病死率無下降[7]。慢性呼吸衰竭常發生在COPD末期階段，已成為常見病死原因，對COPD合并慢性呼吸衰竭病情評估至關重要。本研究通過檢測COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血清乳酸和NT-proBNP水平，發現其與COPD合并慢性呼吸衰竭的病情和預后密切相關，對病情和預后判斷有一定的臨床價值。

乳酸是無氧代謝的中間產物，嚴重缺氧時機體產生大量乳酸，并釋放至血液，引起代謝性酸中毒，其能反映體內代謝性酸中毒的程度，同時也是反映細胞缺氧和外周組織血液灌注的重要指標[8]。嚴重低氧血癥是COPD合并慢性呼吸衰竭的重要特點，同時該類患者由于局部臟器和組織缺氧及呼吸性酸中毒，可引起或并發內皮細胞損傷、微循環障礙、乳酸清除能力下降，導致乳酸水平升高，進一步加重體內酸中毒，最終致使嚴重的呼吸抑制、心臟功能嚴重受損、微循環衰竭，造成病死。因此，COPD合并呼吸衰竭患者出現乳酸水平明顯升高，提示機體嚴重低氧血癥、代謝性酸中毒、臟器功能衰竭。目前多項研究報道，乳酸能反映COPD的嚴重程度及預后[9-10]。本研究結果表明，CAT評分高分組患者乳酸水平明顯升高，且各評分組呈正相關趨勢，證明乳酸和COPD合并慢性呼吸衰竭病情密切相關，乳酸水平越高，患者病情越嚴重。本研究病死組患者最后1次乳酸[(4.95±0.46)mmol/L]較存活組[(2.03±0.31)mmol/L]明顯升高(P<0.05)，提示病死組患者已出現嚴重的代謝性酸中毒及低氧血癥，易導致病死，其預后分析數據也顯示乳酸水平和COPD合并慢性呼吸衰竭患者的預后密切相關。

當心肌擴張時心肌細胞BNP基因被激活，生成BNP前體并分泌入血，后被降解為BNP和NT-proBNP，目前已成為心力衰竭的有效診斷工具[11]。COPD合并慢性呼吸衰竭后期易出現嚴重右心力衰竭，甚至合并左心力衰竭，引起NT-proBNP明顯升高。另外，嚴重缺氧可造成肺動脈收縮，進而增加心臟負荷，同時缺氧也可致使心肌細胞受損，因此，缺氧也是NT-proBNP升高的重要因素。NT-proBNP具有較強的利鈉、利尿、擴張血管作用，其輕度升高可在一定程度上減少心臟負荷，但其明顯升高常反映心臟功能處于失代償狀態，已嚴重衰竭， 預后不佳。陳云霞等[12]研究報道，NT-proBNP對COPD合并肺栓塞具有較強的診斷意義。本研究結果表明，隨著COPD合并呼吸衰竭患者病情程度嚴重， NT-proBNP也呈升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)， NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭病情有一定的預示作用。存活組患者NT-proBNP為(631.57±42.85)pg/mL，而病死組高達(1 478.58±120.63)pg/mL，一定程度上反映了病死組患者已出現嚴重心臟功能不全，進一步發展可出現嚴重循環衰竭，進而導致病死。因此，COPD合并慢性呼吸衰竭患者NT-proBNP明顯升高，常提示預后不佳，需引起臨床重視。

本研究結果顯示，乳酸和NT-proBNP檢測為雙陽性患者的“嚴重影響”和“非常嚴重影響”比例為84.8%，病死率達36.4%，較乳酸或NT-proBNP單陽性患者明顯增加，證實聯合檢測乳酸和NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭的病情程度和預后意義更大，值得臨床推廣。

參考文獻

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