宮腔填塞在鑲嵌式治療兇險型前置胎盤的臨床價值*

王利民，唐冬梅，王筱林，羅 丹△，周 輝，夏艷梅，劉星濤

(四川省成都市婦女兒童中心醫院：1.產科；2.放射科 610091)

兇險型前置胎盤(PPP)概念由CHATTOPADHYAY等[1]1993年首次提出， 特指胎盤附著于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的前置胎盤，可合并胎盤植入。隨“二孩政策”的放開，既往瘢痕子宮孕婦再次妊娠明顯增多，PPP發生率呈增加趨勢。其兇險性主要表現在高胎盤植入率和產后大出血，如處理不當則對母嬰安全及患者生殖健康構成直接威脅。近年來，放射血管介入技術在防治PPP產后出血方面取得快速的發展。本研究于2013年7月對PPP胎盤植入高度可疑的患者行動脈序貫介入(即髂內動脈置管+封堵/子宮動脈或髂內動脈栓塞)鑲嵌式治療(ASITHT)，對胎盤剝離清宮后出血明顯的患者術中同時使用宮腔填塞(Bakri球囊填塞或宮腔紗條填塞)。現探討宮腔填塞ASITHT治療與單純ASITHT治療的PPP患者進行對照研究，分析宮腔填塞在PPP患者ASITHT治療的產后出血的療效。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2013年7月至2015年7月102例該院診治的PPP患者，26例患者采用單純ASITHT治療作為對照組，76例使用宮腔填塞ASITHT治療作為觀察組。本研究獲得該院倫理委員會批準，且研究對象簽署知情同意書，2組患者均無介入治療禁忌證。胎盤植入高度可疑患者:彩超/MRI提示胎盤植入患者，均為單胎。2組患者的年齡、孕周、孕次等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料結果比較

1．2方法

1．2．1儀器與試劑 荷蘭Philips公司生產的Allure Xper FD 20數字減影X線造影機；江蘇恒瑞公司生產的碘帕醇注射液造影劑；美國Cook公司生產的球囊擴張導管及Bakri球囊；泰爾茂公司(TERUMO)株式會社生產的造影導管導絲；杭州艾力康公司生產的醫用明膠海綿顆粒栓塞劑或栓塞條(直徑560～710 μm)；河南亞都實業有限公司生產的高壓滅菌宮腔紗條(長1.5～2.0 m、寬8 cm，4層紗布制成)。

1．2．2治療方法 (1)對照組患者采用Seldinger＇s技術行ASITHT：患者平臥位下常規消毒、鋪巾，局部麻醉后穿刺雙側股動脈，植入動脈鞘，導絲引導下插入C2導管至雙側髂內動脈。導絲送至雙側髂內動脈并錨定，予導管交換技術將Cook PTA5球囊導管送至雙側髂內動脈。取出導絲后預擴張球囊，記錄導管位置。抽空球囊，應用3 M敷貼固定動脈鞘及導管。剖宮產術中胎兒娩出后擴張球囊行動脈封堵。根據術中評估進行子宮動脈栓塞/雙側髂內動脈栓塞；否則，拔管后撤鞘。(2)觀察組患者術中胎盤娩出后同時行宮腔球囊或紗條填塞：①球囊填塞：Bakri球囊經子宮切口放入宮腔，將球囊導管經宮頸內口從陰道拉出，注入生理鹽水 100～500 mL充盈球囊，最后陰道后穹窿放置1根紗條防止球囊脫落。②紗條填塞:采用經高壓滅菌的1～3條光邊宮腔紗條填塞宮腔。

1．3觀察指標 觀察2組患者的術中胎盤粘連、術中胎盤植入、術中胎盤粘連+植入情況、宮腔填塞前后術中出血量、剖宮產術后24 h出血量、子宮切除率。

2 結 果

觀察組患者術中胎盤粘連、術中胎盤植入、術中胎盤粘連+植入發生率較對照組高，宮腔填塞前術中出血量較對照組多、宮腔填塞后術中出血量較對照組少，子宮切除率較對照組低，差異均有統計學意義(P<0．05)。見表2。

表2 2組患者各指標結果比較

3 討 論

目前，產后出血(PPH)仍居我國孕產婦病死原因的首位，PPH是指剖宮產產后24 h出血量大于或等于1 000 mL[2]。PPH是PPP顯著的特點之一，PPH導致的病死例數占孕產婦總病死例數的25%[3]。PPP患者常選擇剖宮產術終止妊娠。既往對PPP患者術中出血主要采取外科治療措施：“8”字縫合、宮腔填塞紗條、子宮壓迫縫合術、血管結扎術等。胎盤植入是PPP又一顯著特點，是PPP患者產時、產后發生難以控制的大出血的首要原因[3]。據研究報道，合并植入的PPP患者平均出血量高達4 517 mL，子宮切除率高達66%[1，4]。剖宮產娩出胎兒前后及剝離胎盤時PPP患者常瞬間發生難以控制的大出血，既往挽救患者生命的主要措施是術中立即行子宮切除。PPP患者常是育齡期女性，子宮切除后不僅破壞了患者盆腔解剖結構，而且還可能影響其卵巢血供，不但喪失生育功能，還可能出現卵巢早衰及性功能降低，嚴重影響其身心健康及家庭和諧，因此PPP患者有強烈要求保留子宮的愿望[5-6]。介入治療在PPP的應用使保留子宮成為可能。有學者于1979年首次將放射介入治療技術應用于難治性產后出血，成功地保留了患者子宮。相關學者于2002年率先提出聯合應用外科治療和介入治療相結合的鑲嵌手術治療模式。隨著多學科合作的發展，近年來臨床采用介入治療方法處理胎盤植入和難治性產后出血，操作簡單、手術時間短、手術風險低、手術成功率高等是鑲嵌治療(HT)的特點[7-8]。隨著醫療技術的進步，HT如今成為一種全新的治療模式。英國婦產科學會2009年提出建議，對PPP已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者術前應預防性使用介入治療阻斷子宮血流，該建議在原有的介入治療基礎上進行優化，即ASITHT。

ASITHT在PPP剖宮產術中球囊暫時封堵髂內動脈，雖阻斷子宮血流，但盆腔血管臟支與壁支能通過側支循環維持血供,髂內動脈遠端管腔并未閉鎖,血流可通過開放的側支循環進入髂內動脈未閉鎖的管腔而至子宮動脈，以及動脈栓塞手術操作過程中封堵球囊暫時解除，均可再次發生出血[9-10]。宮腔填塞ASITHT能有效控制植入型PPP術中出血，保證術野清晰，使產科醫師有充足的時間處理胎盤和子宮，對保留子宮及降低孕產婦病死率意義重大[11]。宮腔填塞具有操作無創、簡便、迅速、繼續出血少、止血效果確切等特點,是治療產后出血的一種常用手術方法[12]。宮腔填塞包括宮腔紗條填塞法和宮腔球囊填塞。宮腔填塞作用原理：刺激子宮體感受器反射性引起子宮收縮，同時壓迫胎盤剝離面啟動外源性凝血途徑形成的凝血塊，可有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管，起自然止血的目的。此外,宮腔球囊填塞還通過機械性壓迫致使宮腔壓力高于子宮動脈的壓力而止血[13]。由于宮腔填塞有利于暴露胎盤剝離面出血點，為進行充分的創面縫合贏得時間，從而減少術中出血量，可作為一種應急止血手段，所以對術中嚴重宮縮乏力及胎盤剝離面廣泛滲血或出血活躍所致產后出血的PPP，經常規處理無效或效果不理想時應及時采取宮腔填塞止血。

本研究結果顯示，觀察組患者術中胎盤粘連/植入發生率較對照組高、宮腔填塞前術中出血量較對照組多、宮腔填塞后術中出血量、剖宮產術后24 h出血量較對照組少，差異均有統計學意義(P<0．05)，表明PPP患者術中行ASITHT，胎盤剝離清宮后，出血明顯，尤其合并胎盤植入、胎盤粘連的患者，術中及時采用宮腔填塞，能延緩ASITHT出血速度，減少宮腔填塞后術中出血量、剖宮產術后24 h出血量。宮腔填塞可顯著減少出血量，即使填塞失敗，也可暫時穩定患者的生命體征，為進一步處理爭取寶貴時間。作為一種早期干預的手段，宮腔填塞對減少PPP產后出血重返手術率，降低子宮切除率，提高患者生活質量，保留其生育功能具有重要意義[14-15]。本研究結果顯示，觀察組患者子宮切除率較對照組低，差異有統計學意義(P<0．05)，表明PPP患者術中行ASITHT，術中及時使用宮腔填塞，有利于降低子宮切除率，保留患者生殖內分泌功能，提高患者生存質量。但是，對PPP產后出血保守治療無效或危及生命的患者，則應果斷切除子宮，以挽救患者生命。本研究結果顯示，觀察組患者子宮切除率較對照組明顯降低，但仍有1%的子宮切除率，故當出血不可控時應立即切除子宮。

綜上所述，宮腔填塞對ASITHT治療PPP患者減少產后出血、降低子宮切除率具有積極的臨床意義。

參考文獻

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