奧馬哈系統在銀屑病患者延續性護理的應用*

杜 曉，陳少秀△，吳艷鳳，張 霞，黃 萍，王 超，秦本露，馮 萍

(1.湖北醫藥學院附屬太和醫院皮膚科，湖北十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬人民醫院檢驗部，湖北十堰 442000)

銀屑病是一種常見原因不明的慢性復發性炎性皮膚病，全球約有2%～4%的人群受到該病的困擾，而我國的發病率為0.47%[1-2]。目前治療手段只能控制銀屑病的發展，無法徹底根治。銀屑病由于病因不明、病程長、易復發，嚴重影響患者的生活質量。大多數患者出院后面臨疾病復發、治療和監測信息中斷、保健預防知識匱乏等問題，因此，延續性護理對出院后的患者極其重要[3]。奧馬哈系統是一種標準化、程序化的護理體系,成功地應用于社區護理、延續性護理等方面[4]。目前，尚無奧馬哈系統在銀屑病患者延續性護理中的應用。現評價奧馬哈系統在銀屑病延續性護理的應用效果，為提高患者的生活質量、降低復發率提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年6月太和醫院皮膚科住院的120例銀屑病患者。納入標準：經確診并符合銀屑病診斷標準[5]；年齡大于或等于18歲；知情同意并自愿參與調查。排除標準：合并嚴重心、腦、腎等臟器疾病；合并其他皮膚病；患精神疾病，不能交流者。采用簡單隨機法(拋硬幣法)分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男34例，女26例，年齡18～68歲，平均年齡(32±8.67)歲；對照組男32例，女28例，年齡20～73歲，平均年齡(33±7.47)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 (1)對照組患者接受常規出院指導和隨訪。(2)觀察組患者使用基于奧馬哈系統的延續性護理。奧馬哈系統由護理問題分類表、干預方案、結局評分組成[6]。具體實施步驟①組建團隊和培訓：延續性護理小組由皮膚科醫師、營養師、心理咨詢師，以及5名工作3年以上、護師職稱及以上的專科護士組成，對小組成員進行延續性護理相關知識培訓。②評估護理問題：應用護理問題分類表從環境、心理社會、生理和健康相關行為等4個領域對銀屑病患者進行全面評估，整理出存在的主要問題。③制定并實施護理措施：針對患者存在的問題進行個體化健康教育、指導和咨詢，主要內容包括對患者進行用藥指導、心理疏導、飲食指導、運動宣教、誘因預防等，發放銀屑病患者居家護理實用手冊，指導患者進行正確護理，利用微信、電話等多途徑答疑解惑，引導患者自我監測藥物治療的不良反應和用藥情況。④評價護理效果：從認知、行為、狀態等3個方面評估患者存在的問題和干預前后的效果。2組患者分別于出院后1周、1個月、3個月、6個月由小組成員進行隨訪。

1.3觀察指標 采用皮膚病生活質量指數(DLQI)、Morisky-Green測量表和銀屑病面積與嚴重度指數分別評估患者的生活質量、藥物治療依從性、復發情況。(1)DLQI：包括10個條目，采用Likert 4級評分法，“從沒有”“輕微”“嚴重”“非常嚴重”分別計0～3分，總分為0～30分，得分越高表明生活質量越差[7]。(2)Morisky-Green測量表：該量表包括“曾忘記用藥”“用藥不符合要求”“曾停止用藥”“停止用藥后未恢復”4個問題，其中4個問題均為“否”代表完全依從，有任何1個問題答“是”代表不完全依從，有3個以上問題答“是”代表完全不依從[8]。藥物治療依從性=(完全依從+不完全依從)/總例數×100%。(3)銀屑病面積與嚴重度指數(PASI)：患者出院后再次出現皮膚損傷面積大于30%判定為復發[9]。

2 結 果

2.12組患者干預前后DLQI評分結果比較 見表1。

表1 2組患者干預前后DLQI評分結果比較分)

2.22組患者藥物治療依從性和復發率結果比較 見表2。

表2 2組患者藥物治療依從性和復發率結果比較[n(%)]

3 討 論

3.1延續性護理對患者生活質量的影響 本研究結果顯示，實施延續性護理6個月后，觀察組患者的生活質量明顯提高(P<0.01)，與甘永梅等[10]研究結果相同。銀屑病作為一種心身疾病，健康教育可從多方面消除患者對疾病的疑慮，增強依從性，全面改善患者的生活質量[11]。實施延續性護理為出院患者提供多種方式的健康教育和指導，將住院護理服務延伸至社區或家庭。在奧馬哈系統理論框架下實施延續性護理，采用奧馬哈系統中的問題分類表從環境、心理社會、生理、健康相關行為等方面對出院患者進行全面綜合評估，及時找出患者存在或潛在的健康問題，聯合應用干預系統的健康教育、指導和咨詢、個案管理等方式，實施針對性干預，改善患者臨床癥狀，提高其希望水平，且希望水平的提高有利于銀屑病患者生活質量的改善[12]。

3.2延續性護理對患者用藥指導依從性的影響 銀屑病患者對外用藥物治療知識相對缺乏，用藥安全意識較弱，依從性較差[13]。有研究報道，銀屑病患者藥物治療依從性不佳是疾病復發、病情控制不理想的重要原因[14]。本研究結果表明，觀察組患者藥物治療依從性明顯高于對照組(P<0.01)，可能是因為及時進行疾病的健康教育是提高患者自我效能，從而提高藥物治療依從性的重要措施[15]。小組成員可動態了解患者的皮損狀況、用藥情況，及時糾正錯誤認知，督促患者規律正確用藥，避免盲目、濫用藥物，增強遵醫囑用藥的依從性。

3.3延續性護理對患者復發率的影響 目前銀屑病治療策略包括合理用藥及生活方式的改變。建立良好的健康行為，改變不良生活方式是控制銀屑病癥狀、防止復發、提高患者生活質量的決定性因素。有研究報道，即使患者在住院期間接受了健康教育，生活方式有所改變，但出院不久就會恢復原來的生活習慣[16]。銀屑病復發和加重的可能誘因有環境潮濕、感染、精神因素、吸煙、嗜酒、染發、手術和外傷、睡眠差等[17]。本研究結果表明，觀察組患者延續性護理后，銀屑病復發率明顯低于對照組(6.7%vs. 25.0%,P<0.01)，說明延續性護理可以降低銀屑病的復發率。延續性護理能改善患者的健康結果，減少患者復診次數，降低再入院率[18]。究其原因，一方面可能是出院后持續的電話或家訪對患者自我康復的行為進行強化，存在的問題都能及時得到正確指導，提高患者對自身情況的了解，改變日常行為及生活方式，增強對該病的防護，減少復發。另一方面可能是延續性護理改變了患者對銀屑病的認識，增強了藥物治療的依從性。LANIGAN等[19]研究指出，患者對銀屑病知識的掌握，會使其更多地參與到疾病的控制與治療，避免誘發或加重病情的不利因素。良好的藥物治療依從性可增強藥物療效、促進疾病的轉歸。

綜上所述，銀屑病病因復雜、病程漫長，患者因病情急性加重住院治療，癥狀緩解出院，無持續性護理易復發，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。將奧馬哈系統應用于銀屑病患者的延續性護理中，采取以問題為導向的延續性護理干預，糾正患者的不良習慣，增強藥物治療依從性、降低復發風險，提高生活質量。作為奧馬哈系統在銀屑病延續性護理的初探，本研究的不足之處是患者來源局限、標本量小、觀察時間較短等，有待進一步探索規范、標準的基于奧馬哈系統的延續性護理方案。

參考文獻

[1]GELFAND J M,WEINSTEIN R,PORTER S B,et al.Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom:a population-based study[J].Arch Dermatol,2005,141(12):1537-1541.

[2]DING X L,WANG T L,SHEN Y W,et al.Prevalence of psoriasis in China:a population-based study in six cities[J].Eur J Dermatol,2012,22(5):663-667.

[3]戴明輝，么莉，萬巧琴，等．出院患者延續護理服務需求調查分析[J]．中國護理管理，2013，13(10)：27-30．

[4]黃金月，王少玲，周家儀．奧馬哈系統在社區護理和延續護理中的應用[J]．中華護理雜志，2010，45(4)：320-323．

[5]張學軍，何春滌，陸洪光．皮膚性病學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2008：141-144．

[6]MARTIN K S.The omaha system:a key to practice,documentation,and information management[M].St.Louis,Elsevier Saunders,2005:11-12.

[7]LEWIS V,FINLAY A Y.10 years experience of the Dermatology Life Quality Index (DLQI)[J].Sympos Proceed,2004,9(2):169-180.

[8]MORISKY D E,GREEN L W,LEVINE D M.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care,1986,24(1):67-74.

[9]SCHMITT J,WOZEL G.The psoriasis area and severity index is the adequate criterion to define severity in chronic plaque-type psoriasis[J].Dermatology,2005,210(3):194-199.

[10]甘永梅，蔣麗君，唐衛民，等．延續護理對銀屑病病人的影響研究[J]．護理研究，2013，27(36)：4211-4213．

[11]馬福生，梁志明，葉偉，等．健康教育對銀屑病病人生活質量的影響[J]．中國皮膚性病學雜志，2010，24(10)：921-923．

[12]杜曉，吳艷鳳，陳少秀，等．尋常型銀屑病患者希望水平與生活質量的相關性分析[J]．中華行為醫學與腦科學雜志，2016，25(2)：153-156．

[13]朱蓓蓓，曹春艷．銀屑病患者外用藥物治療知信行現狀的調查分析[J]．護理學雜志，2016，31(15)：22-24．

[14]宋月星，鄒先彪．美國皮膚病協會2009年銀屑病外用藥治療指南解讀[J]．實用皮膚病學雜志，2010，3(3)：145-147．

[15]GOZUM S,HACIHASANOGLU R.Reliability and validity of the Turkish adaptation of medication adherence self-efficacy scale in hypertensive patients[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2009,8(2):129-136.

[16]王貴芝，高鶴南，熊薇，等．護士在冠心病二級預防中的作用[J]．中華護理雜志，2001，36(7)：515-516．

[17]胡素娟,黃友光,賀延敏,等.尋常型銀屑病發病誘因分析[J].臨床外科雜志，2016,30(12):68-70.

[18]楊倩蓉，楊明瑩，王劍松，等．我國延續護理的應用研究現狀[J]．護理學報，2014，21(9)：17-19．

[19]LANIGAN S W,LAYTON A.Level of knowledge and information sources used by patients with psoriasis[J].Br J Dermatol,1991,125(4):340-342.