醫院-社區-家庭三元聯動延續護理模式對2型糖尿病患者的應用

侯建威

(遼寧中醫藥大學附屬醫院護理部，沈陽 110032)

2型糖尿病(T2DM)是臨床最常見的內分泌紊亂性疾病，據國際糖尿病聯盟(IDF)最新數據顯示，預計2040年全球將有6.42 億人患有糖尿病(DM)，增加量超過50%[1-2]。我國約有1.1億DM患者，占26.5%。目前DM缺乏根治性方法，住院期間因有嚴格的醫囑及細致的護理照顧，其治療依從性及自我管理能力提高，但出院后，患者由于自制力及長期高血糖帶來的并發癥，常對治療失去信心，依從性顯著下降，血糖控制不佳，致使治療效果不良，導致患者情緒差，治療積極性低，生活質量下降。因此，出院后延續性護理干預具有重要的臨床意義。延續護理是新型護理模式，可確保患者得到連續性護理服務[3]。本研究通過建立T2DM患者的醫院-社區-家庭延續護理模式，保證患者接受專業化護理的延續性干預，提高其生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2016年1-12月收治的102例T2DM患者，隨機分成對照組和試驗組，各51例，對照組給予常規健康宣教和出院指導，且出院后常規門診復診；試驗組采用醫院-社區-家庭三元聯動的延續性護理服務。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準同意。見表1。

表1 2組患者一般資料結果比較[n(%)]

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：年齡大于或等于18歲；符合美國糖尿病協會(ADA)2010年診斷標準，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L；初次診斷為T2DM；無糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等嚴重并發癥；依從性好，患者知情同意。(2)排除標準：其他類型DM；嚴重腦、肝、肺、腎等功能障礙者；軀體殘疾者；精神和(或)聽力障礙者；語言交流障礙，不能順利交流者；懷孕或哺乳期女性；吸毒或藥物依賴者。

1.3方法 2組患者均接受規范化治療，同時給予用藥、飲食、血糖監測等指導。對照組采用常規健康宣教及出院指導，出院后進行常規門診隨訪。試驗組使用延續性護理干預：(1) 成立T2DM患者延續護理小組：副主任護師1名，主管護士1名，護士4名，主治醫師1名，所有入組成員均在本科室工作5年以上，對T2DM護理及治療具有豐富的臨床經驗，所有成員均自愿參加本研究，具有較好的積極性及責任心。醫師為患者提供針對性治療方案后，由4名護士分別對12～13例患者及主要照顧者進行針對性的健康指導，同時根據醫囑及臨床經驗，對T2DM患者進行綜合評估，做出最佳的去向選擇，并將患者的治療護理計劃方案提供給下一級治療機構，同時還要做好與社區工作人員的聯系，指導社區工作人員對患者的家庭訪視。出院后仍由小組護士對所負責的患者進行每周1次的電話隨訪，指導患者及家屬掌握正確的生活方式及心理支持，并對指導及隨訪內容作好詳細記錄[4-5]；主管護士負責指導及監督小組護士工作，且負責每月舉行1次T2DM健康知識講座；副主任護士負責協同小組成員制定患者的延續性護理服務計劃。(2)構建T2DM患者信息化平臺：患者就診時為其建立基本信息檔案，留取聯系電話和家庭地址，并邀請患者加入T2DM患者微信交流群，保證信息暢通。定期在微信平臺上發布關于T2DM的健康知識，患者或家屬有問題可及時在微信群里進行咨詢，小組成員及時進行解答。(3)家庭訪視：社區工作人員在延續小組護士的指導下，做好家庭訪視。出院后1～6個月每月家訪1次，幫助患者及照顧者評估患者的飲食、運動合理性，用藥及康復依從性，評估血糖變化，詢問低血糖或高血糖發生情況，及早識別患者的病情變化，盡早救治，開通綠色通道，縮短就診時間。延續性護理小組成員每個月主動與社區護士溝通，對社區護士反映的情況進行針對性家庭訪視，為患者提供更佳的優質服務。(4)成立家庭照顧小組：家庭成員在醫院及社區的幫助和指導下，了解該病發展進程，掌握T2DM正確的護理方法，為患者提供合適、合理、科學的照護，同時做好與醫院、社區的溝通，合理控制血糖，避免血糖大幅波動。

1.4效果評價 (1)觀察指標：記錄患者出院后3個月的糖化血紅蛋白(HbA1c)、FBG、2 hPBG、體質量指數(BMI) 等變化。(2)健康依從性：健康依從性模型量表(CHBMS)在干預后進行調查，包括感知、運動、飲食、服藥4個維度，各維度得分相加為總分，分值越高，感知越好。感知、運動、飲食、服藥4個維度的健康依從性問題回答分為4 項：總是、時常、偶爾、一直不，相對應分值為4、3、2、1 分，分值越高，依從性越好。(3)生活質量：采用T2DM患者生活質量量表(DMQLS)[6]：該量表包括疾病、生理、社會、心理、滿意度5個維度，共87個條目，其中疾病維度形成T2DM患者特異條目子量表，生理、社會、心理、滿意度4個維度形成健康成年人群共性條目子量表，采取5級Likert等距評分法，分值越高，表示質量越低。

2 結 果

2.12組患者觀察指標結果比較 干預6個月后，試驗組HbA1c、2 h PBG、FBG、BMI 等指標改善均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組患者觀察指標結果比較

2.22組患者依從性評分結果比較 出院前2組患者依從性評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后對照組健康依從性評分呈下降趨勢，試驗組與出院前比較無變化，出院后6個月試驗組患者健康依從性評分較對照組升高(P<0.05)。見表3。

2.32組患者生活質量結果比較 出院前，2組患者各維度得分、DMQLS總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，對照組各項評分均較出院前升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，而試驗組干預后各項目評分及DMQLS總分均優于出院前及對照組，差異有統計學意義意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者依從性評分結果比較分)

表4 2組患者生活質量結果比較分)

3 討 論

糖尿病病程長，經濟負擔重，病情無法逆轉，如血糖長時間控制不佳，并發癥出現或增加，給患者及家屬帶來巨大的心理壓力和沉重的生活負擔。醫院-社區-家庭延續性護理模式從醫院到家庭保證患者護理、專業信息、技術、心理等連續性，不僅能讓患者及家屬在長期應對T2DM的過程中感受到社會的重視和關愛，更有利于促進患者健康。

延續性護理是從醫院到家庭的延伸護理，其在慢性疾病康復治療方面的成效已得到證實[7-8]。劉麗紅等[9]研究顯示，延續性護理可協助患者進行自我護理監督，鞏固健康行為，有效控制出院后的血糖水平。許萬萍等[10]研究報道，個性化延續護理可明顯改善T2DM患者的代謝指標。本研究結果表明，出院后6個月，試驗組患者HbA1c、2 hPBG、FBG、BMI 等指標的改善均明顯優于對照組(P<0.05)，提示延續性護理可有效改善患者的代謝指標，這與相關研究結果一致。出院后6個月對照組健康依從性評分及生活質量各項評分均較出院前有所下降，可能是出院后患者缺少醫務人員的管理及監督，致使自我管理能力下降，飲食不控制或控制不佳，導致健康狀況差，生活質量下降；而試驗組健康依從性評分高于對照組(P<0.05)，說明延續性護理有助于改善T2DM患者出院后的健康依從性。干預6個月后，試驗組DQMSL量表各功能項目評分均高于對照組(P<0.05)，提示延續性護理能有效改善患者的生活質量，與楊秋等[11]研究結果一致。

綜上所述，醫院-社區-家庭延續性護理服務模式能解決T2DM患者出院后依從性差所帶來的一系列問題，使患者出院后仍能獲得更好的指導及治療機會，使疾病健康指導延伸到家庭，提高患者出院后的健康依從性及生存質量。

參考文獻

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