腎上腺素與硝普鈉對(duì)AMI患者PCI術(shù)中慢血流的療效比較

陳皓 黃時(shí)偉 吳悠揚(yáng) 朱寧 姜文兵 王毅

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療急性心肌梗死（AMI）最有效的方法，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流的發(fā)生率為0.6%～2.0%，急診PCI中＞15%［1］。無(wú)復(fù)流、慢血流可導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，甚至心源性休克、心血管崩潰、心臟性猝死等［2］。硝普鈉是治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的一線(xiàn)藥物［3］。其有助于提高慢血流患者TIMI血流分級(jí)，并能改善左室功能［4］，但其主要不良反應(yīng)是難以耐受的低血壓。文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺素預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣及遠(yuǎn)端栓塞有益，對(duì)慢血流也有一定作用［5］，且可以同時(shí)升高血壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注。本文比較腎上腺素與硝普鈉對(duì)AMI患者PCI術(shù)中慢血流的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年7月本院行PCI治療的AMI患者80例，排除冠狀動(dòng)脈固有狹窄及撕裂夾層者。由2位高年資心臟介入醫(yī)師閱片比較后，確定PCI后發(fā)生慢血流者。將TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)定義為慢血流。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腎上腺素組（A組）和硝普鈉組（B組）。兩組患者性別、年齡、既往史及術(shù)中情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前口服負(fù)荷劑量的阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（600mg），術(shù)后口服阿司匹林（100mg，1次/d）及氯吡格雷（75mg，1次/d）雙抗血小板至少1年。建立橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈通路后，普通肝素100U/kg肝素化。血栓負(fù)荷重的病變部位給予充分抽吸，抽吸導(dǎo)管通過(guò)困難時(shí)可先用小球囊低壓擴(kuò)張，然后再?lài)L試血栓抽吸。抽吸時(shí)需輕柔并保持持續(xù)負(fù)壓吸引，必要時(shí)可多次抽吸，并聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班（欣維寧）治療。然后按照支架直徑與靶血管正常節(jié)段直徑1：1.1、支架長(zhǎng)度與病變節(jié)段長(zhǎng)度1.3：1選擇支架。80%的患者應(yīng)用直徑為2～2.5mm球囊低壓力6～8atm（1atm=101.325kPa）預(yù)擴(kuò)。支架植入術(shù)中命名壓以上壓力釋放支架至支架膨脹良好，一次性擴(kuò)張釋放支架到位（盡量避免高壓或多次擴(kuò)張）。出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象后，經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉200μg或腎上腺素50μg，注射時(shí)間約3s。1min后輕微少量推注造影劑，透視下觀察冠狀動(dòng)脈血流情況，根據(jù)影像學(xué)觀察結(jié)果確定是否再次注射，可以反復(fù)注射3次。無(wú)效則換用其他藥物。結(jié)束手術(shù)指征為：造影證實(shí)、梗死血管恢復(fù)TIMI3級(jí)血流。

1.3 觀察指標(biāo) （1）每次冠狀動(dòng)脈給藥1min后復(fù)查冠狀動(dòng)脈血流情況，由手術(shù)醫(yī)師與1名高年資介入醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估TIMI血流分級(jí)和校正的TIMI血流幀幅數(shù)（CTFC）。（2）術(shù)中監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率，記錄惡性心律失常（高度房室傳導(dǎo)阻滯、影響血流動(dòng)力學(xué)的快速型心律失常）發(fā)生情況。（3）術(shù)后1周檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）觀察術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，同組治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組給藥后造影結(jié)果比較 首次給藥后，A組達(dá)到TIMI3級(jí)血流的患者比例高于B組（P＜0.05），CTFC兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3次給藥后，兩組TIMI 3級(jí)血流患者比例及CTFC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥后血流改善效果比較

2.2 兩組患者用藥后血流改善效果比較 兩組給藥后術(shù)中低血壓（收縮壓＜90mmHg）發(fā)生率A組低于B組（P＜0.05），惡性心律失常發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥后血流改善效果比較［n（%）］

2.3 兩組患者給藥1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF比較 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF差異無(wú)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者給藥1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF比較（x±s）

2.4 兩組患者預(yù)后情況 術(shù)后30d內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后30d內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

1972年，Tambe等首次報(bào)道AMI患者PCI術(shù)中出現(xiàn)慢復(fù)流現(xiàn)象［6］。由于慢復(fù)流現(xiàn)象不能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有效灌注，成為PCI術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。慢復(fù)流甚至無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及以下方面：內(nèi)皮功能受損、微循環(huán)栓塞、血管痙攣、機(jī)械性壓迫、氧化應(yīng)激、鈣超載、中性粒細(xì)胞趨化和血小板及內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用等。炎性反應(yīng)是介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致AMI的主要原因，也是導(dǎo)致慢復(fù)流甚至無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的重要機(jī)制之一［7］。

研究顯示［8］，腎上腺素可以提高PCI中69%的頑固性無(wú)復(fù)流患者的冠狀動(dòng)脈血流，76%的患者僅需1次給藥，21%的患者需第二次給藥，3%的患者需多次給藥。大多數(shù)患者耐受性良好，極少數(shù)患者出現(xiàn)心律失常。腎上腺作用機(jī)制是興奮α、β受體，尤其β2受體激動(dòng)能顯著舒張冠狀動(dòng)脈血管，同時(shí)增加心肌收縮力，解除微循環(huán)痙攣，清除微血栓，對(duì)抑制血小板粘附聚集功能，降低血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，保持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，改善冠狀動(dòng)脈血流均起到積極作用［8］。曹乾等［5］研究顯示，腎上腺素冠狀動(dòng)脈內(nèi)單次給藥可以使80.9%的患者血流恢復(fù)。硝普鈉可以舒張動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，但不影響其他類(lèi)型平滑肌或心肌的收縮，其是NO供體，可以擴(kuò)展微血管，因此在無(wú)復(fù)流時(shí)非常有益處。但硝普鈉治療會(huì)降低患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)及外周血壓，特別是對(duì)于基礎(chǔ)血壓低尤其是存在心源性休克的患者，安全性差。

本資料結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)分別注射腎上腺素和硝普鈉后，兩組術(shù)中出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象均有明顯改善。首次給藥后，A組達(dá)到TIMI3級(jí)血流的患者比例高于B組。3次給藥后，兩組TIMI3級(jí)血流患者比例無(wú)差別，兩組CTFC也無(wú)差別。提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素，可以更快改善AMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流后的冠狀動(dòng)脈血流。腎上腺素組低血壓（收縮壓＜90mmHg）的發(fā)生率明顯減少，心率雖增快，但惡性心律失常發(fā)生率無(wú)明顯增加，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素相對(duì)更安全。兩組患者給藥1周后hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30d內(nèi)心血管事件發(fā)生率一致，提示腎上腺素和硝普鈉均可減輕血管炎性反應(yīng)，改善患者心肌組織的再灌注，從而挽救瀕死心肌，改善心功能。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素和硝普鈉均能夠有效改善急診PCI術(shù)中TIMI血流分級(jí)。與硝普鈉比較，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素可以更快改善AMI患者PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流后的冠狀動(dòng)脈血流，低血壓發(fā)生率明顯減少，是治療此類(lèi)患者的一種更加安全有效的方法。但由于本資料樣本量較少，觀察時(shí)間短，其療效還有待大樣本，多中心臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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