不同血液凈化方式對尿毒癥大中分子毒素清除的療效觀察

陳理境 范德墉 施向東

血液凈化技術是治療慢性腎衰竭尿毒癥患者有效方法。血液凈化可使患者壽命顯著延長，以往研究證實小分子物質毒素可以通過常規透析（LFHD）清除，但體內積聚和清除不充分的中、大分子物質毒素，可致終末期腎病透析患者出現并發癥。近年來，對并發癥的預防越來越受到重視［1］。本文比較高通量血液透析與血液透析濾過兩種方式，對中、大分子物質毒素清除的差異，為臨床選擇適宜透析方法提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年5月本院血液凈化中心維持性血液透析治療的慢性腎衰竭-尿毒癥期患者60例，男31例，女29例；年齡18～60歲，平均年齡（47.5±11.6）歲。病程 1～5 年，平均（3.2±1.2）年。原發性疾病：糖尿病腎病22例，慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎小動脈硬化6例，多囊腎3例，高尿酸血癥腎病8例。所有患者均診斷為終末期腎病。納入標準：（1）患者均未出現感染、心力衰竭、活動性免疫性疾病，未輸血，血壓、血糖穩定。（2）知情同意的情況下自愿參加。（3）具有正常的溝通和理解能力。（4）患者有大中分子毒素透析不充分、電解質紊亂等情況。隨機分為高通量血液透析（HFHD）組30例；血液透析濾過（HDF）組30例，治療過程中HFHD組中4例患者轉外院繼續血液透析，HDF組中2例患者退出，其中1例回當地醫院透析，1例因心力衰竭死亡。兩組患者在年齡、性別、透析齡、文化程度、原發病疾病等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況（x±s）

1.2 方法 （1）HFHD組：治療頻率3次/7d，上機時間24min/次，透析血流量為250～300ml/min。4008B透析機（Fresenius公司產），聚砜膜血液透析器FX80（Fresenius公司，膜面1.6m2，超濾系數［46ml/（h·mmHg）］，碳酸鹽透析液，透析液流量500ml/min，Na+濃度140mmol/L，低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝。血液透析通路通常為動靜脈內瘺或長期頸內靜脈置管。透析過程中同規格透析器、血管通路、透析管路。入組患者在0、3、6個月透析治療開始前30min、當次透析治療結束前30min于肘部正中靜脈采血。（2）HDF組：患者在常規HD治療基礎上，增加1次/周HDF治療，替HD治療1次。采用透析機，常規HD治療，F7 透析器表面積是1.6m2；超濾系數為16mol/（h·mmHg）碳酸鹽透析液，透析流量是500ml/min，Na+濃度為140mmol/L。HDF治療，血濾器為尼普魯170G，血濾器膜面積是1.7m2；超濾系數為62mol/（h·mm Hg）碳酸鹽透析液，透析流量是500ml/min，Na+濃度為140mmol/L，給予低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝。

1.3 觀察指標 標本采集均為患者在0、3、6個月透析治療開始前30min、當次透析治療結束前30min于肘部正中靜脈采血離心后取血清。檢測分別在指定時間檢測透析前后血PTH、血β2-MG、血Cys-C指標，PTH電化學發光免疫分析儀檢測；Cys-C是日立7600-120全自動生化分析儀；β2-MG是貝克曼immage800特定蛋白分析儀檢測。

1.4 統計學分析 采用SPSS15.0 統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，用重復測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析方法對血β2-MG的比較 見表2。

表2 兩組血β2-MG的比較［mg/L，（x±s）］

2.2 兩組清除血PTH的比較 見表3。

2.3 兩組清除血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C比較 見表4。

表3 兩組清除血PTH的比較［pg/mL，（x±s）］

表4 兩組透析方法對血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的比較（x±s）

3 討論

血液凈化是臨床上治療尿毒癥的常用方法，如高通量或常規血液透析、血液濾過、血液灌流等［2］。高通量血液透析主要是采用高分子聚合物、膜孔徑較大透析膜的透析器，通過彌散及對流作用清除小分子毒素，同時以吸附形式明顯清除大中分子溶質，明顯減少血膜反應、氧化反應和炎癥應激［3］。血液透析濾過綜合血液透析和血液濾過的優點，效仿腎小球濾過、腎小管重吸收原理在對中、大分子尿毒癥毒素的清除效果較好［4］。PTH增高參與慢性腎臟病的進展，其過高可導致尿毒癥患者腎性骨營養不良、無菌性骨壞死、轉移性鈣化、皮膚瘙癢、透析癡呆、抑制促紅素生成、周圍神經病變。高PTH 水平使交感神經興奮性增高和迷走神經興奮性降低而損害整個自主神經的活性［5］。同時高PTH亦是慢性腎衰竭患者心臟纖維化的重要因素之一，有效清除PTH，可減輕對心肌的損害，能起到保護心臟的目的［6］。β2-MG常用作尿毒癥患者體內中大分子毒素的代表，該患者體內β2-MG蓄積可達正常人40～60 倍。最常見的是沉積在人體關節、骨等部位，最終發展為透析相關性淀粉樣變［7-8］。Cys-C屬機體內源性的一種大分子物質，可以被腎小球自由濾過，且幾乎被腎小管的上皮細胞重新吸收［9］。Cys-C是最有可能作腎小球濾過率內源性標記物［10］。研究表明Cys-C可作透析患者大分子毒素的清除指標之一［11］。

本資料結果表明，HFHD組比HDF組能更好清除患者體內PTH，從而能改善長期血液透析患者甲狀旁腺功能亢進癥的不良癥狀，提高生活質量。HDF組和HFHD組分別透析半年后檢查血β2-MG，HDF組比HFHD組顯著下降。表明長期規律HDF治療可以明顯減輕患者因高β2-MG所導致淀粉樣病變發生及發展，減少β2-MG沉積導致侵蝕性關節病等致殘病變。兩組在清除Cys-C方面差異有統計學意義（P＜0.05），提示HFHD可更好的清除以Cys-C為代表的大分子物質。為了更有效的治療慢性腎衰竭和預防遠期并發癥，臨床可以根據患者不同疾病的特點選擇合理的透析方式制定個體化透析方案。

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