經皮椎間孔鏡下髓核摘除術后中藥熱熨敷治療椎旁腫痛短期臨床療效

成霞 林士明 黃知音 王翠娟

近年來，腰椎間盤突出癥（LDH）發病率逐漸上升，約11%～12%人群因其誘發的慢性腰痛病而嚴重影響生活質量［1］。傳統開放式手術治療效果良好［2］，但手術創傷較大，術程時間長。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術是治療LDH的一種微創手術。但隨著臨床的廣泛應用，其并發癥也逐漸顯現，以術中神經根損傷、術后復發等為主要并發癥。中藥鹽包由本院專家經驗方制成，具有活血化瘀、理氣止痛、補腎壯骨的作用，經多年臨床效果觀察，可在一定程度上減輕患者腰腿痛癥狀、改善患者活動功能及提高患者生存質量。作者應用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術聯合中藥熱熨敷治療腰椎間盤突出癥，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年12月至2016年12月杭州市中醫院骨科行經皮椎間孔鏡手術的LDH患者43例。納入標準：病變節為單純腰椎間盤突出、無廣泛椎管狹窄、嚴重骨質疏松、無椎體滑移、腰椎畸形、腫瘤。排除對中藥外敷過敏、孕婦、嚴重心肺功能疾病的患者［3］。患者均伴下肢放射痛，直腿抬高試驗陽性，均行正規保守治療如牽引、針灸、推拿、服用消炎藥等＞3個月，效果不佳，癥狀反復。所有患者術前均行CT或MRI影像學［4］確診。根據患者進行經皮椎間孔鏡術后是否輔助中藥熱熨敷配合治療，將患者分為觀察組（18例）和對照組（25例）。兩組患者性別、年齡、病程、突出節段比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表 1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 所有手術均有同一術者完成，患者俯臥位于手術臺上，術野區域常規消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，在C型臂X線機正側位透視下定位手術節段及進針點，插入穿刺針后置入導絲，并在C型臂X線機熒屏監視下證實導絲位置，注入顯影液行椎間盤造影。沿導絲依次置入擴張器和工作套管，根據腰椎間盤突出部位調整工作套管的末端位置。沿套管置入椎間孔鏡，在內鏡監視下取出突出的變性髓核組織，充分減壓神經根，縫合傷口。術后常規抗感染、消腫、止血、營養神經、補液等對癥治療。術后6h禁食。術后第1天觀察組患者開始中藥熱鹽包外敷。其藥物組成包括吳茱萸、小茴香、公丁香、川椒目等，由本院藥劑科將其研成粉末，灌入布袋再置入雙層鹽藥分隔式布袋，制成中藥鹽包。使用前先將中藥鹽包加熱至 60～65℃，用治療巾包裹后置于患者的腰部熱敷部位，來回推熨或回旋運轉，用力均勻，開始時用力稍輕，而速度稍快；隨著藥袋溫度降低，用力增強，速度減慢；治療時間為20min/次，2次/d。兩組患者均要求術后絕對臥床休息2～3h，術后第1天指導患者進行雙下肢直腿抬高鍛煉，由抬高30°開始［5］，逐漸加大抬腿幅度，3～4次/d，3～4min/次；術后1周指導患者進行床上“五點式”腰背肌功能鍛煉，并逐漸過渡為“三點式”、“拱橋式”、“飛燕點水式”支撐法。術后需佩戴腰圍保護2～4周，術后3個月基本恢復正常活動。

1.3 隨訪及觀察指標 術后 1、3、6個月時進行門診復查，采用前進式隨訪。每次門診復查均對患者行腰部疼痛視覺（VAS）評分，對腰痛及下肢疼痛進行評價；采用日本腰椎骨科協會（JOA）評分（29分法），對患者術后臨床癥狀改善情況進行評定。分別對患者術后治療、對照組第1次及兩組末次隨訪時臨床療效指標進行記錄。對術后兩組并發癥的發生類型及發生率進行記錄。改善率評價按改良的 Macnab 標準評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件軟件。符合正態分布的計量資料（x±s）表示；用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者住院時間5～7d，平均6.2d；手術時間60～110min，平均80min；術中出血10～30ml，平均18ml；切口均Ⅰ期愈合。觀察組無失訪，對照組失訪3例，共完成隨訪40例，兩組短期療效均滿意。

2.2 并發癥發生情況 觀察組無并發癥發生，對照組中出現神經根損傷2例，損傷癥狀均在3個月內恢復，1例術后4個月復發。

2.3 兩組VAS和JOA評分比較 見表2。

表2 兩組術后各量表評分比較（x±s）

2.4 兩組改良Macnab 標準評定比較 見表3。

表3 兩組改良Macnab標準評定比較

3 討論

目前針對LDH的外科手術治療，主要有開放和微創兩種手術方法。開放手術對骨性結構及肌肉破壞較多，影響脊柱穩定性，術后椎旁組織粘連嚴重可致腰痛殘留，并發癥多，患者住院時間長，恢復慢，日后無法勝任重體力勞動等缺點［6］。而經皮椎間孔下髓核摘除術是一種微創手術，具有手術切口小，切口無需拆線，術中出血量少，手術時間短等優點［7］。患者痛苦小，恢復快，術后并發癥少，術后臥床時間短，更易為患者及家屬接受［8］。目前逐漸成為治療LDH的重要方式。但因LDH患者病程較長，神經、血管等組織受壓時間較長，或因術中操作牽拉等原因，可加重血管及神經的水腫，導致多數患者術后仍存在腰部疼痛等癥狀，或術中解壓不徹底，忽略對側隱窩的減壓處理，常導致LDH復發［9］。因此術后采用合理的理療和藥物治療是降低術后腰背疼痛等并發癥發生的關鍵。

LDH屬祖國醫學中“腰痛”范疇。祖國醫學認為LDH以肝腎虧虛、正氣不足為本，風寒濕邪痹阻和氣血凝滯為標。該病與“痰”“瘀”“濕”關系密切，臨床上多采用活血化瘀、理氣止痛、補腎壯骨之法治療LDH。本院基于活血化瘀、理氣止痛、補腎壯骨的治療原則。自制由吳茱萸、小茴香、公丁香、川椒目、川芎、獨活、牛膝等中草藥組成的中藥鹽包對術后患者進行熱熨治療。其中吳茱萸、小茴香、公丁香均具有較強散寒止痛效果，川椒目則可起到利水消腫功效。氣行則血行，因而加以川芎以行氣、活血、止痛。LDH病機因肝腎虧虛為本，加獨活、牛膝補肝腎、強筋骨。另外祖國醫學認為鹽可引藥入腎［10］，且同時其對中草藥的有效成分有較強的滲透性，進而可起到增強療效的目的。而應用熱熨，則根據“血得熱而行”的原理［11］，可促進局部的血液循環，改善微循壞，從而抑制局部炎癥反應，促進炎癥的吸收，進而起到消腫鎮痛的效果。

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