藥師干預對甲狀腺功能亢進患者用藥依從性的影響

龐力超 吳桂林 龐曉文 曾斯璐 陳 湛

甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）是內分泌系統的常見病及多發病，任何年齡均可發病，好發于青年及中年女性。文獻報道顯示，甲亢的發病率為3.0%，女性為4.1%，男性為1.6%[1]。甲狀腺治療方式包含抗甲狀腺藥物（Anti-thyroid drugs,ATD）、131I放射治療及手術治療[2-4]，藥物治療可以控制高代謝癥狀，是目前最常見、安全的治療方式，但存在復發率高的問題，文獻報道顯示其復發率高達50.0%～60.0%[5]。服藥依從性差是甲亢患者ATD治療后復發的重要因素，因此加強甲亢患者ATD治療過程中的藥物依從性干預十分重要。本研究前瞻性分析了藥師干預提升甲亢患者服藥依從性的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將廣東省湛江市第一中醫醫院內分泌科2016年1—12月收治的甲亢患者120例作為研究對象，按照入組先后順序采用單雙號數字表法分為研究組與對照組，各60例。對照組患者中男22例，女38例，年齡20～64歲，平均（45.81±14.79）歲，病程6個月至8年，平均（3.92±2.40）年；文化程度：初中及以下36例，高中及中專19例，大專及以上5例；原發性甲亢43例，繼發性甲亢17例；有甲狀腺疾病家族史22例。研究組患者中男19例，女41例，年齡18～66歲，平均（46.09±15.22）歲，病程8個月至7年，平均（3.85±2.30）年；文化程度：初中及以下33例，高中及中專18例，大專及以上9例；原發性甲亢40例，繼發性甲亢20例；有甲狀腺疾病家族史25例。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、甲亢類別等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①經甲狀腺功能檢查符合甲亢[6]相關診斷標準；②經該院倫理學會批準及認可；③知情知悉并同意本研究內容。排除標準：①甲亢危象；②甲狀腺腫大Ⅲ度以上，伴明顯壓迫癥狀；③伴有心、肝、腎臟器官病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟手術史、出凝血功能障礙、惡性血液病等；④腫瘤；⑤臨床資料不全；⑥哺乳、妊娠期婦女；⑦受試藥物過敏者；⑧不配合隨訪調查者；⑨拒絕本研究內容；⑩參與其他醫學研究項目或中途退出者。

1.3 治療方法對照組患者入組后均根據醫囑發放藥物，藥物治療方案包含甲巰咪唑片（他巴唑，5 mg/次）或丙硫氧嘧啶（PTU，50 mg）聯合普萘洛爾片（心得安，10 mg/次）或普萘洛爾緩釋片（40 mg/次，1次/d），維生素B1片（10 mg/次，3次/d）；若伴有輕度粒細胞缺乏力時，按醫囑加發維生素B4或鯊肝醇等；若伴有輕度肝功能異常時按醫囑加發甘草酸二銨腸溶膠囊、五酯滴丸等。研究組在對照組基礎上由藥師實施連續干預，具體干預內容：①健康教育：甲亢發病機制尚未完全明確，ATD治療的目的是控制高代謝癥狀群，調節免疫監護功能。藥師從服藥依從性對甲亢ATD轉歸的角度說明按時、按量服藥的重要性，強調患者不能因為經濟原因、認知缺乏或自認為好轉、治愈原因而自行停止服藥或不按時服藥、減量服藥，說明服藥依從性差是引發療效差或復發的關鍵因素。②心理干預：甲亢患者多由于明顯的進食次數多、便次多、產熱多、神經興奮、心動過速、失眠癥狀而引發明顯的心理問題，如情緒緊張、激動、焦慮，甚至是抑郁等。ATD治療甲亢療效確切，但需長期監測患者心理，良好的心理狀況是服藥依從性的基礎。因此，藥師需要耐心地告知患者甲亢的相關癥狀，說明甲亢與心理狀況不良、心理狀況不良與服藥依從性的關聯，指導患者保持良好的心理狀況，以促進疾病良性轉歸。③動態跟蹤：甲亢患者ATD治療療程長，定期入院復查相關指標，期間服藥依從性狀況僅患者知曉，藥師動態跟蹤了解甲亢患者的服藥依從性，適當地緩解其ATD治療期間心理問題、認知缺乏等，可提升患者的服藥依從性。藥師通過建立微信群組的方式，告知患者ATD治療期間遇到的問題均可經微信群組的方式獲得相關指導。每月定期收集患者服藥依從性調查表，根據調查表填寫情況動態了解近期甲亢患者服藥情況，依從性好的給予肯定、鼓勵及表揚；依從性差的采用面對面溝通、電話或微信語音等方式了解其服藥依從性差的原因，并針對性給予解。④其他：實際工作中部分甲亢ATD治療患者由于家庭給予關心不足、經濟支持不足導致服藥依從性差。家屬關心不足的患者，藥師除了指導甲亢患者保持良好的心理狀況外，條件允許的情況下可邀請患者及家屬共同接受甲亢相關知識講座，提升家屬認知水平。針對經濟狀況差的患者，藥師、內科醫師及患者三方溝通，是否更換價格低廉或在醫療保險目錄范圍內的ATD相關藥物，以緩解患者的經濟負擔。

1.4 服藥依從性評價標準①參考文獻制訂的服藥依從性評價標準，完全依從：遵醫囑服用，無漏服、自行減量或停藥行為；部分依從：基本按照醫囑服藥，偶爾漏服，無自行減量或停藥行為；少部分依從：漏服藥次數增加，有自行減量行為；不依從：服藥不規律，自行減量或停藥[7]。②借鑒Wanous編制的單項目量表[3]設計服藥依從性評估量表，即“是否有忘記服藥經歷”“是否在自覺癥狀改善/或變糟糕時，自行停藥”“是否自行減少藥物劑量”三個方面，采用link 5級評分法，4、3、2、1、0分對應否、極少、偶爾、較多、經常；得分越高提示依從性越高。

1.5 統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計數資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney，計量資料采用±s表示，組間用t檢驗，取顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 藥物依從性比較研究組甲亢患者服藥依從性顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組甲亢患者ATD治療期間的服藥依從性比較(例)

2.2 依從性評分比較研究組甲亢患者ATD治療期間的忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

依從性是指接受及執行醫囑的程度，全面準確地執行醫囑是依從性良好的具體表現，不完全按醫囑執行、拒絕執行醫囑，稱為依從性差或不依從。ATD是甲亢患者的重要治療方式，具有療效確切、簡便易行、無創傷、無永久性甲狀腺功能減退等優點；其目的是抑制甲狀腺激素的釋放及合成，或減少或破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的分泌。ATD治療療程長達 1.5～2.0年，部分患者需長期服藥維持療效。ATD治療期間服藥依從性對甲亢轉歸十分重要，劉亞麗等[8]分析了甲亢患者ATD治療期間服藥依從性與基礎代謝率的關聯，服藥依從性良好的甲亢患者14 d基礎代謝率平均下降22.0%，服藥依從性差的患者平均下降僅16.0%。Tsang CC等[9]對甲亢患者ATD治療方案與轉歸相關因素進行回歸分析顯示，服藥依從性是治愈的保護性因素。陳繼東研究顯示，服藥依從性良好的甲亢患者復發率為20.0%，服藥依從性差的患者復發率接近50.0%[10]。可見，良好的服藥依從性對降低甲亢患者基礎代謝率、提升療效及降低復發率的重要意義。

表2 兩組甲亢患者ATD治療期間忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評分比較(分,±s)

表2 兩組甲亢患者ATD治療期間忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評分比較(分,±s)

組別 例數 忘記服藥 自行停藥 自行減藥對照組 60 2.73±0.81 2.42±0.74 2.27±0.65研究組 60 3.29±0.50 3.48±0.40 3.34±0.42 t值 2.146 2.936 2.698 P值 0.034 0.004 0.008

本研究結果顯示，研究組甲亢患者服藥依從性顯著高于對照組，且ATD治療期間患者忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評分均顯著高于對照組，說明藥師干預能有效提升甲亢患者ATD治療期間的服藥依從性，減少漏服藥物次數、停藥次數及減量次數。傳統的甲亢ATD治療過程中，藥師僅發放相關藥物，內科醫師開出處方藥僅強調按時、按量堅持服藥，并無服藥依從性干預及監督方案。配藥、分發藥物僅是藥師日常工作內容之一，宣導正確的服藥觀念亦是職責所在，藥師干預的優勢有：①藥師作為門診患者結束診療的最后服務者，在最后一個環節服務的過程中結合自身專業知識，傳授藥學相關知識，講解服藥依從性的重要性，是優質服務的體現，更易于患者接受；②藥師需要系統地為甲亢患者講解藥物治療相關作用機制，加強健康教育，讓患者正確、全面地認知自我疾病，知曉ATD治療需較長時間堅持服藥，不能隨便停藥、減藥或漏服藥物，促使患者變被動為主動，有助于提升其用藥依從性；③藥師亦可根據自身的藥學知識，解答患者ATD治療期間的相關疑問，如藥物不良反應、藥物與飲食結構關聯，亦可評價患者ATD治療藥物的合理性，以最佳的劑量，最小的不良反應、最舒適的感覺，完成ATD漫長的治療療程。

本研究也存在一定的局限性，主要在于：①依從性評價均以甲亢患者依據實際服藥情況而做出的主觀評價，可能對研究結果產生一定的偏倚性；②心理狀況與服藥依從性密切相關，良好的心理狀況可提升服藥依從性，本研究中心理干預內容所改善患者心理狀況確切程度及持續時間不明確，尚有改進的空間；③服藥依從性可能與家庭成員情感密切程度及監督有關，但由于缺乏有效的量化統計工具，基線資料未能進行對比，可能對本研究結果產生一定的偏倚。

綜上所述，ATD治療甲亢療程較長，良好的服藥依從性是ATD治療的重要原則，通過藥師干預能有效提升甲亢患者ATD治療的服藥依從性，減少漏服藥物次數、停藥次數及減量次數。

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