鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)的臨床療效※

戴如立

鼻中隔偏曲是鼻科常見(jiàn)疾病，可出現(xiàn)鼻出血、頭痛鼻塞、鼻竇炎或過(guò)敏性鼻炎等。常通過(guò)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲的矯正術(shù)矯正鼻中隔結(jié)構(gòu)異常，但鼻中隔偏曲患者常伴中鼻甲或下鼻甲肥大，單純給予鼻中隔偏曲矯正術(shù)療效并不理想。有學(xué)者[1]認(rèn)為，鼻中隔偏曲矯正術(shù)效果不良的原因主要為鼻中隔偏曲患者多伴中、下鼻甲肥大等，鼻中隔偏曲矯正術(shù)需與中、下鼻甲切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，更全面地改善鼻腔結(jié)構(gòu)異常，減少鼻腔黏液的分泌及降低鼻腔黏膜的敏感性。為更好的了解鼻中隔偏曲矯正術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除或下鼻甲切除術(shù)的臨床療效，本文設(shè)計(jì)了前瞻性對(duì)比研究，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將農(nóng)墾中心醫(yī)院耳鼻喉科2016年1月至2017年5月收治的鼻中隔偏曲伴中鼻甲及下鼻甲肥大患者80例作為研究對(duì)象，按照入組先后順序采用單雙號(hào)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組患者中男25例，女15例，年齡27～58歲，平均（43.18±6.79）歲；病程2～14年，平均（11.50±3.16）年，偏曲類(lèi)型 C型28例，S型12例；研究組患者中男27例，女13例，年齡24～55歲，平均（42.74±6.14）歲；病程3～16年，平均（12.08±3.32）年，偏曲類(lèi)型C型24例，S型16例。兩組患者在年齡、性別、病程及偏曲類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①鼻中隔偏曲并中鼻甲及下鼻甲肥大患者；②反復(fù)鼻塞 2年及以上；③有明顯的臨床癥狀，如鼻塞、頭痛等；④無(wú)哮喘但可伴過(guò)敏性鼻炎；⑤年齡18～60歲；⑥知情知悉并同意本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴鼻竇炎、鼻竇腫瘤、鼻息肉；②無(wú)法耐受本次手術(shù)；③正在接受其他治療方案；④認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、精神疾病；⑤其他嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎臟器官病變、惡性腫瘤、惡性血液病等；⑥拒絕本研究?jī)?nèi)容。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鼻中隔偏曲矯正術(shù)前研究組患者均給予丙酸氟替卡松（英國(guó)葛蘭素威康公司，批號(hào)：20091100）噴鼻 2周，術(shù)日均采用氣管插管全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，取仰臥頭低位，于鼻中隔凸面黏膜交界處切開(kāi)黏軟骨膜，切口上起鼻中隔最前上處，下至鼻底，鼻內(nèi)鏡下將黏膜軟骨膜及黏骨膜剝離，第一切口后約2 mm軟骨表面做第二切口，將帶吸引器的鼻中隔剝離子深入鼻中隔軟骨與黏骨膜之間，分離黏骨膜直至越過(guò)偏曲的鼻中隔軟骨或篩骨正中板，用隔回旋刀、咬骨鉗、骨鑿將偏曲的鼻中隔軟骨、梨骨及篩骨垂直切除，檢查偏曲矯正后，雙側(cè)軟骨膜與黏膜復(fù)位對(duì)合。

1.3.2 中鼻甲部分切除結(jié)合鼻竇冠狀位及水平位CT和鼻內(nèi)鏡檢查在鼻中隔偏曲矯正后對(duì)肥大中鼻甲進(jìn)行手術(shù)處理。28例研究組患者進(jìn)行咬鉗去除中鼻甲前端及前下段。研究組 8例氣化中鼻甲患者給予矢狀切開(kāi)中鼻氣房，其中 2例氣房靠后，先咬除中鼻前端部分骨質(zhì)，再矢狀切開(kāi)中鼻甲氣房，然后用咬鉗矢狀切除中鼻甲氣房外側(cè)壁。修整中鼻甲前端及下緣。研究組 4例反常曲線中鼻甲患者行矢狀切開(kāi)中鼻甲前端黏膜，分離中鼻甲外側(cè)壁黏膜，在彎曲處將其骨折，從骨折線縫中分離中鼻甲內(nèi)側(cè)壁黏膜，切除彎曲處骨折，然后同法處理中鼻甲前端及及下緣。手術(shù)處理后中鼻甲下緣距離約5 mm，中鼻甲前端與鉤突前比距離約3 mm，術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)側(cè)黏膜。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿3 d。

1.3.3 下鼻甲部分切除對(duì)照組患者根據(jù)鼻竇冠狀位 CT結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查在鼻中隔偏曲矯正術(shù)后行下鼻甲部分切除，16例行下鼻甲黏膜下部分骨切除，24例行下鼻甲黏膜低溫等離子消融手術(shù)。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿3 d。

1.3.4 其他術(shù)后兩組患者均采用抗生素抗感染治療3～5 d；術(shù)后1周內(nèi)鏡復(fù)查，并開(kāi)始使用丙酸氟替卡松（英國(guó)葛蘭素威康公司，批號(hào)：20091100）噴鼻，以及采用 0.9%氯化鈉注射液洗鼻，1個(gè)月后內(nèi)鏡行第2次復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡第3次復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①嗅覺(jué)：術(shù)前及術(shù)后均采用標(biāo)準(zhǔn)微膠囊嗅覺(jué)功能檢查（the university of Pennsylvania smell identification test,UPSIT）[2]，共40種微型膠囊，經(jīng)刮擦吸氣測(cè)試嗅敏度，要求兩個(gè)外鼻孔同時(shí)進(jìn)行，可分辨吸入氣體得1分，得分范圍0～10分，得分越高說(shuō)明嗅覺(jué)功能越理想。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）[3]模擬評(píng)價(jià)鼻塞程度，使用長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)卡尺，標(biāo)示11個(gè)刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端，0分表示無(wú)鼻塞，10分表示完全阻塞，得分越高提示鼻塞程度越嚴(yán)重。③采用VAS法模擬評(píng)價(jià)患者頭痛程度，0分表示無(wú)頭痛，10分無(wú)法忍受的頭痛，得分越高提示頭痛越嚴(yán)重。上述評(píng)價(jià)均于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月實(shí)施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗅覺(jué)功能比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后UPSIT得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)前、術(shù)后UPSIT得分與對(duì)照組同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的UPSIT得分比較(分,±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的UPSIT得分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 40 35.22±3.83 34.79±3.50 0.818 0.416研究組 40 35.51±4.22 34.46±3.71 1.182 0.241 t值 0.362 0.409 P值 0.718 0.684

2.2 鼻塞程度比較兩組患者術(shù)后的鼻塞程度得分顯著低于術(shù)前（P＜0.001），且研究組患者術(shù)后鼻塞程度得分顯著低于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后鼻塞程度比較(分,±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后鼻塞程度比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 40 6.36±1.86 3.72±1.49 5.492 ＜0.001研究組 40 6.09±2.07 3.02±1.04 7.019 ＜0.001 t值 0.469 2.721 P值 0.640 0.008

2.3 頭痛程度比較兩組患者術(shù)后的頭痛程度得分顯著低于術(shù)前（P＜0.001），且研究組患者術(shù)后頭痛程度得分顯著低于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后頭痛程度比較(分,±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后頭痛程度比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 40 5.16±1.49 2.76±1.18 5.871 ＜0.001研究組 40 5.10±1.57 2.02±0.76 6.960 ＜0.001 t值 0.686 3.823 P值 0.495 ＜0.001

3 討論

鼻腔為呼吸系統(tǒng)的首要門(mén)戶，具有通氣，嗅覺(jué)、加溫加濕等重要的生理功能，鼻腔通氣功能障礙在上呼吸道（上氣道）阻塞發(fā)病機(jī)制中起到源頭影響，而鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲是鼻腔閥門(mén)系統(tǒng)的重要組成部分。在發(fā)育過(guò)程中，鼻中隔和軟骨發(fā)育與頜面骨骼發(fā)育不平衡、鼻中隔發(fā)育被擠彎曲，導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)，鼻腔氣流不對(duì)稱(chēng)，在偏曲鼻腔空間寬敞，相關(guān)結(jié)構(gòu)如中鼻甲、下鼻甲增生肥厚，加重了鼻腔狹窄，鼻阻力增加，鼻塞癥狀加重。在鼻中隔高位偏曲，對(duì)側(cè)中鼻甲肥大的情況下，鼻腔氣流在鼻腔分配時(shí)出現(xiàn)異常，能通過(guò)嗅裂的氣流減少，嗅上皮接受空氣中嗅素的刺激減弱，嗅功能發(fā)生退行性變，使嗅覺(jué)遲鈍，甚至缺失。若鼻中隔偏曲突出部位與下鼻甲或中鼻甲接觸甚至相抵，壓迫鼻甲黏膜刺激三叉神經(jīng)末梢，可引起同側(cè)頭面癌及額顳部疼痛。鼻中隔偏曲矯正術(shù)可改變鼻中隔偏曲的異常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻中隔正常的組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)改善患者通氣功能，減輕或解除患者鼻塞、鼻癢及頭痛等臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。但僅行鼻中隔偏曲矯正術(shù)根本無(wú)法解決中/下鼻甲肥大后帶來(lái)的鼻腔通氣與鼻腔引流問(wèn)題。

下鼻甲對(duì)鼻腔功能的調(diào)節(jié)發(fā)揮著重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道顯示[4-5]，下鼻甲是變應(yīng)性鼻炎的重要靶器官，內(nèi)含副交感神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)，切除后可顯著減少鼻甲黏膜分泌及降低下鼻甲黏膜的敏感性，變應(yīng)原失去主要的靶器官，鼻塞、鼻癢可獲得良好改善，同時(shí)下鼻甲切除后可更好地解決下鼻甲肥大、影響通氣問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)術(shù)后更好的通氣效果。馬莉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，下鼻甲切除后更符合呼吸氣流特點(diǎn)，有助于恢復(fù)患者呼吸通暢。中鼻甲是鼻腔的重要結(jié)構(gòu)之一，對(duì)維護(hù)鼻腔鼻竇生理功能作用十分明顯；部分學(xué)者[7-8]認(rèn)為，鼻腔手術(shù)需保留中鼻甲，但中鼻甲結(jié)構(gòu)變異及病變多樣，如反向偏曲、肥大或黏膜骨質(zhì)增生均可導(dǎo)致鼻腔通氣障礙，增加鼻腔阻力。徐海峰等[9]認(rèn)為，鼻腔氣流經(jīng)鼻中隔及鼻甲下緣空間運(yùn)行，中鼻甲肥大、結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)異常、息肉等病變均可導(dǎo)致氣流明顯受阻，中鼻甲部分切除后，氣流運(yùn)行更為通暢。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的鼻塞程度得分及頭痛程度得分均顯著低于術(shù)前，且研究組術(shù)后鼻塞程度得分和頭痛程度得分均顯著低于對(duì)照組術(shù)后。提示鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除及下鼻甲切除對(duì)鼻中隔偏曲伴中鼻甲及下鼻甲肥大患者均可有效改善鼻塞及頭痛癥狀，鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除臨床癥狀改善更為顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前、術(shù)后UPSIT得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且研究組術(shù)前、術(shù)后UPSIT得分與對(duì)照組同期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鼻甲中段與相對(duì)應(yīng)的鼻中隔之間區(qū)域大小與嗅覺(jué)功能密切相關(guān)，嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞大量存在于中鼻甲尚未獲得廣泛認(rèn)可，Kimmelman CP[10]對(duì)中鼻甲全部切除后，患者的嗅覺(jué)功能出現(xiàn)明顯下降，但中鼻甲部分切除后，嗅覺(jué)功能退化不明顯。趙允沛等[11]對(duì)保留中鼻甲、部分切除中鼻甲，部分切除中鼻甲中包含單側(cè)切除及雙側(cè)切除，患者的嗅覺(jué)功能均未出現(xiàn)明顯退化，其認(rèn)為中鼻甲部分切除不會(huì)對(duì)患者的嗅覺(jué)產(chǎn)生明顯影響。鼻中隔偏曲伴中下鼻甲肥大患者的嗅覺(jué)功能與炎癥、息肉、通氣功能及個(gè)體化差異有關(guān)，本組患者均排除炎癥、息肉等可能對(duì)嗅覺(jué)功能影響因素后，術(shù)前及術(shù)后UPSIT評(píng)分無(wú)差異，隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)患者術(shù)后通氣功能優(yōu)于下鼻甲切除術(shù)患者，考慮通氣功能對(duì)嗅覺(jué)增強(qiáng)效應(yīng)，中鼻甲部分切除是否對(duì)嗅覺(jué)功能產(chǎn)生不利影響仍舊需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除與鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲切除術(shù)在鼻中隔偏曲伴中、下鼻甲肥大患者治療中均可顯著改善鼻塞及頭痛癥狀，鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合中鼻甲部分切除改善效益更為明顯，本研究暫不能說(shuō)明中鼻甲部分切除是否對(duì)嗅覺(jué)功能產(chǎn)生不利影響。

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